Le preguntas a alguien del entorno sobre quién es Javier Padilla y la respuesta es “un médico que sabe mucho de sistemas sanitarios y políticas sanitarias”. Y es que hace años que debate y escribe sobre las desigualdades en salud, las inequidades del sistema, la exclusión sanitaria, las políticas de salud pública, sobre cuáles son las principales amenazas para el Sistema Nacional de Salud y cuál debería ser el papel los profesionales en la política sanitaria. Un papel que él ha llevado a la práctica.
Javier Padilla es médico de familia y comunitaria y tiene formación en el ámbito de la salud pública, la gestión sanitaria y la economía de la salud. También fue asesor de Marta Sibina para el grupo de En Común Podemos en el Congreso de Diputados
En el ámbito de la comunicación, coordinó la edición del libro ‘Salubrismo o barbarie. Un mapa entre la salud y sus determinantes sociales’. También ha escrito en el blog Médico Crítico y varias revistas en el ámbito de la medicina familiar y la atención primaria.
El último trabajo que ha hecho público es el libro sobre ‘sanidad pública, crisis y la importancia de lo político’ bajo el nombre “¿A quién vamos a dejar morir?”. Javier Padilla visitó Barcelona para hacer la presentación y nosotros quedamos con él.
Ayer presentaste el libro junto a la Plataforma CAP Raval Nord Digne en la Capella de la Misericòrdia. ¿Qué significó para ti?
La Capella es un ejemplo de gente en contacto con el territorio comunitario y asociativo. Moviéndose para intentar dirigir decisiones institucionales hacia un bien que es entendido como común. Era toda una oportunidad presentarlo allí.
A muchos de los presentes ya los conocías.
Si. Participó Antonia Raya que es un ejemplo de profesionales que trabajan en Atención Primaria con mucha implicación en la comunidad y trascendiendo las paredes del trabajo en la consulta.
Y justamente en un barrio caracterizado por sus desigualdades.
Eso por descontado. El Raval tiene esa connotaciones tan diferenciales y está claro que el trabajo que se hace allí y el apego a la comunidad no es lo mismo que si se trabaja en el Eixample o en Gracia.
En el libro lo que haces es marcar una base de como está el sistema y también das propuestas. Si tuvieras que definir en una frase el sistema sanitario español, ¿cómo lo harías?
Es un sistema muy bueno en los números grandes porque es bastante eficiente y notablemente inclusivo pero tiene unas amenazas importantes sobretodo en su relación con el ámbito de lo mercantil y el lucro.
¿Y si tuvieras que citar estas amenazas?
Una tiene que ver con la permeable relación que tiene la institución pública con la empresa con animo de lucro. Cuando se aprobó en 1997 la ley 15/97 empezó un proceso de parasitación de la empresa privada hacia las instituciones públicas. Así la empresa privada ha conseguido una estabilización de sus ingresos a largo plazo sabiendo que no incurre ningún tipo de riesgo. Se aísla de todos los vaivenes de los ciclos económicos, de la oferta y la demanda… y las instituciones públicas le proveen unos ingresos a largo plazo.
El problema de eso es que de mientras la institución pública no está invirtiendo en la mejora de sus infraestructuras. Por ejemplo, hemos visto que hay comunidades autónomas que desde el año 2010 han disminuido a la mitad el gasto en infraestructura y en renovación de equipamiento o tecnologías pero sin embargo han mantenido estable o han aumentado el gasto en conciertos. Está claro que estamos gastando dinero en traer de fuera, en contratar hacia fuera lo que deberíamos estar utilizando en renovar nuestro equipamiento y en conseguir unas instituciones públicas sanitarias con una mayor capacidad para dar respuesta.
Otro de los problemas que señalas en el libro es la medicalización.
El sistema sanitario para bien o para mal es uno de los servicios públicos donde no se pide a nadie unos requisitos para entrar más allá que los requisitos de cobertura, cosa que si se hace en otros de servicios de protección social. Eso hace que la vía sanitaria esté vehiculizando muchas problemáticas que no están relacionadas con el ámbito de la patología o el ámbito de lo médico. Por ejemplo toda la problemática laboral o relacionado con la renta en general. Tenemos unos sistemas de protección social en el ámbito de la pobreza que generan enfermedad pero cuya causa hay que atajar fuera del ámbito de lo sanitario. Eso pone en riesgo la sostenibilidad del sistema. Si estamos vehiculizando problemáticas a las que no podemos dar respuesta o que si la damos es de una forma mucha menos eficiente y totalmente subóptima, realmente estamos llenando de problemas no sanitarios lo que viene siendo la sanidad. El problema de responder es que desactivamos la respuesta política y comunitaria a desahucios o temas laborales.
¿No hay participación suficiente?
De hecho otro de los problemas es la falta total de participación en el sistema tanto de los profesionales por un lado como de la ciudadanía por otro. Lo del Raval es un ejemplo de participación social en salud. Aquí en Barcelona tenemos todo lo que está relacionado con el centro de salud de la Mina que es un foco de participación comunitaria. La ciudadanía es lo que permanece, los cargos políticos van y vienen. Un sistema sanitario que consiga integrar la visión de la ciudadanía, que es mucho más largoplacista, que no está preocupada por los vaivenes de ‘dentro de 4 años qué nos va a pasar’ pueden pensar estrategias a mucho más largo plazo.
Otra de las amenazas por las que preguntabas es que nuestra sanidad está muy fijada en aquellos ámbitos que tienen capacidad para atraer la inversión. Cuando hablamos de hospitalocentrismo no hablamos sólo de que los decisores políticos estén muy cegados por el hospital, estamos hablando que si al sistema lo dejamos funcionar solo, el dinero va a ir hacia el hospital porque es quien tiene tecnologías para atraer financiación de forma casi automática. Las apuestas políticas tienen que tener esa capacidad para sopesar esos flujos espontáneos que van hacia el hospital. ¿Por qué? Porque la salud pública y la atención primaria no van a tener esas tecnologías que atraigan dinero porque es el capital humano su tecnología principal. Esa apuesta política que se necesita es algo que tenemos que revertir porque hoy en día no existe.
¿Es necesario que sean los mismos profesionales los que lideren estas demandas por conocerlas de primera mano?
Ha habido una transición de la protesta a la propuesta en el ámbito de la salud y la sanidad. En el acto en la Capella, Carme Borrell cogía el Diari de la Sanitat y leía un decálogo de propuestas de un grupo dónde ella había participado. El problema es que hay un desacoplamiento entre la propuesta y la acción. Lo decía Marina Garcés que uno de los signos de nuestra sociedad es que ha habido un desacoplamiento entre el saber y el poder. En muchas ocasiones hacemos esas propuestas desde un ámbito del saber que no tiene ninguna capacidad de poder. Tenemos que intentar que esos dos ámbitos se acoplen. Una de las formas es participar de forma directa en los órganos de decisión. Poniendo el cuerpo en la acción política de una forma más determinada. Estos días se cumple un año de la huelga de la atención primaria. Propuestas había millones, se consiguió desactivar la huelga y cambios materiales ha habido muy pocos.
¿Cuál ha de ser el papel de los profesionales en la política sanitaria? El imaginario colectivo separa al médico entregado a la asistencia y la investigación que al que se mete en política…
En el ámbito de los profesionales sanitarios lo que hay es una falta absoluta de conciencia de clase. Hay un desclasamiento. Por términos generales, quien se preocupa por las propuestas y las eleva al ámbito de la política real es incluso señalado como una persona que deja la pureza de la asistencia.
Existe una especie de compromiso entre la vinculación de llevar a cabo estas propuestas reales y esa pureza del clínico que es un hombre de ciencia… Porque además esa figura sigue siendo una figura muy patriarcal: ese hombre de ciencia pura que no se mancha con otras cosas. Pero es que hay que mancharse. Cuando hablamos de repolitizar la salud estamos hablando que hay que despolitizar esos ámbitos del cargo del partido que señala con el dedo al jefe de servicio para cambiarlo cuando cambie el partido al mando. Tenemos que repolitizar justo eso: que yo tenga pacientes migrantes indocumentados que no están recibiendo asistencia para mi es un problema clínico. Yo entiendo que hay gente que piensa que solo tiene que preocuparse por aquello que le viene de la consulta para dentro pero a mi que una parte importante de la población a la que yo debería estar prestando asistencia tenga un problema de acceso me parece que es un problema que es puramente médico también.
Hay una frase de Rudolf Virchow que decía que la medicina es una ciencia social y la política no es más que medicina a gran escala. Eso quiere decir que debemos implicarnos más allá.
En la contraportada dices que debemos preguntarnos en qué medida el sistema sanitario es un reductor o amplificar de las desigualdades sociales. ¿Te has respondido?
La mayoría de las desigualdades sociales son pre sanitarias, se gestan en eso que luego son determinantes sociales de salud: la educación, la vivienda, la renda, la igualdad de género… y así llegan al sistema de salud. Y aquí en vez de corregirlas lo que se hace es aumentarlas. Las puede corregir a través del acceso: hay muchas iniciativas que lo que hacen es por ejemplo dar libre elección de centro sanitario. Normalmente es por páginas webs o por apps y así ya de por si estás generando una desigualdad porque no todo el mundo tiene la misma capacidad para entrar al sistema.
Luego está la desigualdad que hay dentro la consulta. El personal sanitario al final somos personas humanas con sesgos de tal forma que está muy estudiado que tendemos a explorar menos, dejar menor lugar en la toma de decisiones o hacer entrevistas más cortas a las personas de rentas más bajas. Esto es un sesgo del que debemos ser conscientes para tratar de revertirlo. No puede ser que el sistema de salud sea reproductor de las mismas desigualdades que se dan fuera del sistema.
En el mismo sentido hablas de un artículo titulado “El asalto a la universalidad: cómo destruir el Estado del Bienestar”. En él describen los cuatro pasos fundamentales para desmantelar los servicios públicos.
Esto se produjo aquí en el año 2012 básicamente. Primero, identificar un grupo que socialmente se ha visto como no merecedor de asistencia, que aquí fueron los inmigrantes indocumentados, excluirlos. Después hacer que la gente de rentas altas tenga la sensación que no recibe ningún beneficio por los impuestos que pagan, aquí se excluyeron de la asistencia sanitaria las rentas mayores de 100.000 euros que no fueran derivadas del trabajo. Posteriormente se tiene que desactivar cualquier intento de iniciativa colectiva de negociación ya sea en el ámbito sindical o otros ámbitos. Y, por último, dar la sensación que no hay otra alternativa.
Aquí se intento vender la perdida de la universalidad de la asistencia sanitaria dentro de un real decreto de medidas urgentes para la sostenibilidad del sistema sanitario. Vendieron que se tenía que hacer eso porque si no el sistema se desmonta. Es un artificio discursivo porque es mentira. Sabemos que los sistemas sanitarios son más sostenibles si son más inclusivos porque tienen la capacidad para prestar la asistencia en el lugar que se es mas eficiente y mas necesario. Está claro que es una estrategia de desmontaje de la universalidad del sistema. La pérdida de la universalidad es una de las mayores amenazas de los sistemas públicos a largo plazo.
Sobre el tercer punto, la desactivación de las iniciativas, la pregunta es de quien es la culpa. ¿Tiene que ver como están dibujados hoy en día los sindicatos?
En el ámbito sanitario nos encontramos una división por castas de los sindicatos: médicos, enfermería, trabajadores no clínicos… Y luego el papel de los sindicatos más mayoritarios como podrían ser CCOO o UGT que en la sanidad también está muy desdibujado y todo ello siempre desde la defensa de intereses corporativos más que desde una mirada de la sanidad como un bien colectivo y un bien publico que debería estar velando por algo más allá que los intereses casi gremiales.
Hay por un lado un mea culpa individual y colectivo de desclasamiento pero tampoco podemos dejar pasar que las iniciativas políticas y legislativas en la última década han ido encaminadas a que los sindicatos cada vez tengan un poder menor. La tasa de sindicación es de las menores de toda Europa. Los únicos lugares donde es un poco más alto como en Euskadi los sindicatos tienen un poder más efectivo. Hay que conjugar esa sensación de mea culpa de las trabajadores con la conciencia que la estructura realmente está llevando a que los sindicatos cada vez tengan un peso menor. No nos sirve señalar al trabajador cuando la estructura está llevando hacia ello.
Relacionado con el cuarto punto sobre hacer políticas desdibujados: desde el RD 2012 y algún cambio que ha habido a nivel vox populi no parece que se haga nada en sanidad. Has podido conocer el Congreso durante tu etapa de asesor de Marta Sibina cuando era portavoz de En Comú Podem. ¿Qué valoración haces de esta etapa y ahora de la ministra Carcero?
Ha sido ministra en funciones más que ministra real y ha habido poca posibilidad para cambio. Una de las grandes decepciones que ha habido ha sido el Real Decreto 7/2018 en el cual se vendió que se había logrado la universalidad pero luego todos los colectivos que tratan con personas migrantes en situación de irregularidad documental dicen que los problemas siguen siendo los mismos o incluso mayores.
Cuando uno lee ese Real Decreto es curioso porque si no ve la exposición de motivos realmente tiene unas ansias de universalidad totales y absolutas. Emplean el concepto de derecho y no de aseguramiento… si ves el cuerpo legislativo sigue siendo mucho más garantista que el RD 2012.
Yo creo que esto ha sido una torpeza política y el propio PSOE se ha dado cuenta que su primera propuesta sanitaria para las ultimas elecciones era recuperar la sanidad universal. Por un lado decían que ya la habían recuperado y por otro que la iban a recuperar. La universalidad de Shrodinger que digo yo, que no se sabía si estaba o si no estaba.
Por otra lado se han dado pasos positivos en otros aspectos. Especialmente en el ámbito del medicamento: España ha impulsado a través de la OMS una iniciativa de transparencia en investigación de nuevos medicamentos, de precios… Se están dando pasos hacia delante aquí. Hay una comisión para evaluar el tema de precios de nuevos medicamentos. Creo que en política farmacéutica es donde se están dando pasos más prometedores.
Y esperemos que el tema de la universalidad sea una de las primeras cosas en arreglarse cuando tengamos un gobierno estable.
Claro que ese es otro tema. La inestabilidad de todo.
Claro. No se puede legislar si no existe un gobierno con capacidad de legislar. Es necesario un gobierno ya. Por real decreto se puede gobernar pero solamente hasta un punto. Para tener políticas que sean innovadoras y con capacidad de ser ambiciosas necesitamos un gobierno.
¿Y mientras tanto? ¿No podemos buscar fórmulas?
La capacidad de decisión reside en el órgano representativo democrático. Intentar buscar vías alternativas no viene a ser otra cosa que subvertir la capacidad del congreso de ser el reflejo de la voluntad popular. Tenemos que ser conscientes de los escenarios políticos a los que avanzamos que son de consenso son escenarios diferentes a los de partido único que llevamos. Habrá que cambiar esa cultura de dialogo democrático pero en general las políticas sanitarias son unas de las políticas en la historia de la democracia que han generado el consenso más amplio.
Sobre políticas, hay algunas eternamente estancadas como la eutanasia.
La ley de eutanasia es un ejemplo de ley y derecho conquistado y derecho que socialmente esta totalmente establecido como la gente de todo el ámbito ideológica sigue creyendo de forma mayoritaria que es necesario regularlo es un ejemplo de como la inestabilidad política llega a una limitación de los derechos. Hay una ley que está bloqueada porque no hay gobierno. Creo que si no vivimos una conversión hacia una ultraderechización del arco parlamentario, la eutanasia será sin duda el próximo gran derecho conquistado en el ámbito de la salud.
Cambiemos de ámbito. Al principio de esta entrevista hablábamos sobre la intrusión del sistema sanitario privado dentro del sistema público. ¿Hasta que punto dominas la Llei Aragonés?
Sabiendo que venía aquí me empapé de ello.
¿Qué lectura hacemos de este tipo de leyes?
Por un lado, hay que ser conscientes que la contratación de empresas privadas desde el ámbito de lo publico existe a día de hoy y es preferible que sea con criterio de interés publico, de igualdad y de condiciones laborales dignas para las empresas que se están contratando y que disminuya el criterio precio respecto otros criterios de calidad por ejemplo. Al hacer esto a veces estamos abriendo puertas a cosas sin saber qué ocurrirá.
En ciertos puntos encuentro paralelismo respecto a la ley 15/97 de inclusión de las nuevas formas de gestión en el sistema nacional de salud. En aquel momento era una ley aprobada por partidos como el PSOE. En ver el preámbulo y la exposición de motivos se ve que no hay una motivación de privatización del sistema pero el resultado fue la privatización de la gestión de una parte importante del sistema. Tenemos que ser conscientes de que por muy bien intencionados que sean algunos marcos legislativos, la empresa privada siempre irá un paso adelante para su aprovechamiento.
Hablando con gente de aquí que está en plataformas contra la Ley Aragonés me comentaban como puede ser que haya partidos de izquierdas que estén enarbolando esta ley. Esto lo explica muy bien Nancy Freisher cuando habla que en las últimas décadas hemos vivido una transición y una alternancia entre gobiernos que son neoliberales reaccionares y otros que son neoliberales progresistas. Los primeros plantean medidas que los neoliberales progresistas acaban legitimando con sus acciones porque la diferencia entre unos y otros no está en el ámbito de la redistribución y de las políticas económicas sino que está en el reconocimiento y las políticas culturales identitarias.
Sin voluntad de intentar identificar los partidos, especialmente en el Parlament de Catalunya, hemos de ser conscientes que existe una izquierda que nosotros llamamos izquierda que a nivel económico tiene pocas diferencias con aquello que nosotros llamamos derecha.
No quiero afirmar ninguna relación a esta última frase tuya pero Catalunya es la Comunidad autónoma con un porcentaje más alto de personas con mutua. Qué hacemos con el negocio de las mutuas.
Catalunya siempre ha sido un ejemplo de fragmentación de la asistencia con mil y una formas de provisión y mezclas entre lo privado y lo público y de connivencia dentro del mismo centro. Por otro lado ha sido siempre un laboratorio de experimentación de nuevas iniciativas privadas en el ámbito de la salud.
Por otro lado existe este doble aseguramiento. La sanidad privada en cuanto a pólizas de seguros sanitarios en Espanya y en Catalunya especialmente es un modelo low cost: es un modelo de pólizas de bajo coste con bajas coberturas que básicamente se centran en facilitar el acceso a agilizar listas de espera.
La sanidad privada es una sanidad desvinculada de la necesidad y más cercana al consumo. Se promueve una asistencia sanitaria muy encaminada a la revisión, ligada a esa necesidad de controlarse y del chequeo perpetuo sin ninguna evidencia científica. Desvinculada de la necesidad clínica digamos. Esto legitima el sistema porque la población tiene la sensación que es necesario tener un doble aseguramiento porque lo publico no llega.
También da la sensación de fortaleza de lo privado cuando prestan una asistencia totalmente uberizada, donde la longitudinalidad está bastante perdida y la precarización de sus trabajadores es notable. Los trabajadores de las mutuas cobran una autentica miseria por cada paciente que ven y en condiciones bastante precarias. La mutualización supone mayor perjuicio que beneficio para los sistemas públicos de salud. En nuestro entorno además no tiene una capacidad de liderazgo ni de competición, porque no están intentando competir. Están intentando parasitar beneficiando los nichos de mayor desprotección del sistema público.
Si en la próxima legislatura se introdujera la salud bucodental dentro el sistema publico de salud de las mutuas veríamos una de las mayores oposiciones. Ya hablan de que no sería posible. Uno de sus grandes beneficios es beneficiarse de esos lugares donde el sistema publico no esta llegando
Boca, ojos y piel
Y atención a la salud mental. Hay que ser conscientes también que este sistema mutualista es un amplificador de desigualdades sociales. Al sistema privado llega quien llega y si ya es de calidad son clases muy altas. Las mutuas obtienen una cantidad relativamente fija de ingresos que también provienen de lo público que es el mutualismo funcionarial como MUFACE. Muchas pólizas de aseguramiento pagadas con dinero público de muchos ayuntamientos… Barcelona fue una de las pioneras en desmontar eso cuando llego el nuevo gobierno municipal. El dinero público que estamos utilizando para que empleados públicos tengan una asistencia privada sostenida con dineros de todos. Eso es una deslegitimación del sistema que no tienen ligar y es de una herencia franquista que no deberíamos permitirnos.
¿Por qué hiciste el libro?
Primero porque me lo propuso la editorial
Llevaba 10-12 años escribiendo en diferentes lugares. Pero el hecho diferencial es la situación. Tras el año 2008 y el inicio de los recortes había una situación coyuntural en los cambios a nivel de gasto, de copago, de participación… Hasta el año 2009-2010 el gasto sanitario crecía por encima de las variaciones del producto interior bruto y cada vez era más importante dentro la economía general del país. Desde entonces con los recortes se producían más recortes que lo que caía la economía y el gasto sanitario público cada vez estaba más diluido dentro la economía del país.
De pasar de lo coyuntural a lo estructural es de donde surge el libro para ver dónde estamos y que interacción pueden tener con el sistema las políticas que se van a plantear. Una de las claves sería la relación con la medicina personalizada y otra sería todo lo que tiene que ver con la renta básica. Si miramos a largo plazo es uno de los puntos donde se puede transformar nuestra visión de la salud y esa forma de intentar desvincular la subsistencia diaria de la necesidad del trabajo asalariado.
Catalunya Plural, 2024 
