Antoni Sitges-Serra es Doctor en Medicina y Jefe del Departamento de Cirugía del Hospital del Mar y Catedrático de Cirugía de la UAB. Es autor de más de 400 artículos y capítulos de libros fruto de su investigación clínica y colabora asiduamente en prensa con artículos sobre crítica cultural de la medicina y de opinión. En esta línea, Sitges vuelve con un “provocador libro sobre la dramática medicalización de nuestra hipocondríaca sociedad”.
Bajo el título ‘Si puede, no vaya al médico’, Sitges analiza el sistema sanitario actual que describe cómo deshumanizado. Sitges ya había usado este controvertido título en uno de sus artículos de opinión. De hecho, recuerda, el artículo “tuvo tanta resonancia que el Colegio de Médicos me envió una carta donde me regañaba. Decían que desprestigiaba la profesión. La guardo como un tesoro”.
En la sinopsis, Sitges afirma que “la tecnolatría ha contagiado la medicina pública y la privada, mientras el afán de lucro y la sed de prestigio crecientes redefinen la relación médico-paciente tradicional. Y no precisamente para bien”. Sobre esta base, Sitges nos presenta 320 páginas de crítica razonada de la medicina actual y su entorno. Verán la luz el 16 de enero bajo el sello DEBATE y la presentación oficial será en Barcelona el 23 de enero en la librería ALIBRI.
¿Por qué este libro?
Este ensayo responde a la necesidad de interpretar el mundo de la salud y la práctica médica (asistencial, docente e investigadora) a la luz de la cultura prevalente en estos inicios del siglo XXI. Básicamente lo que persigue es comentar ampliamente diferentes aspectos de la relación entre cultura y medicina, algunos de los cuales, de forma resumida, he tratado en diferentes artículos de opinión en el Diari de la Sanitat o El Periódico. Es un intento, espero que exitoso, de interpretación cultural de la medicina. Trato de ver nuestro trabajo desde fuera aunque contestando la pregunta: ¿qué es la medicina del siglo XXI en el contexto social económico en el que nos encontramos?
Entonces, no está dirigido sólo a profesionales.
No. La idea es precisamente lo contrario. Pienso que tendrá bastante difusión porque interesará tanto a lectores atraídos por la crítica cultural, como a los profesionales sanitarios o aquellos más interesados en los aspectos sociológicos y científicos de la medicina. El eje evidentemente es un eje médico pero toco temas de ciencia, de docencia, de investigación, de industria – porque el mundo de la medicina se ha mercantilizado hasta extremos increíbles-, discuto medicina privada vs medicina pública, etc. Trato de entender cómo está situada la medicina dentro del panorama cultural contemporáneo. El libro no trata específicamente de financiación ni de modelos ni de métodos docentes, temas sobre los que existe bastante bibliografía. Hablo de la demanda creciente, de la sociedad hipocondríaca, de intereses industriales, de los conflictos de interés de la clase médica, de la crisis universitaria, del fraude científico… El panorama es bastante complejo.
También hablo del periodismo sanitario que desde mi punto de vista se encuentra en una situación muy precaria. Las facultades de periodismo deberían desaparecer. Como decía un periodista de la Barcelona de los 70, Carlos Sentís: «vosotros estudiáis que yo ya os enseñaré a hacer periodismo». El periodismo sanitario conoce poco la medicina, no tiene aparato crítico y se limita a ser un periodismo de transmisión. Actualmente tanto los hospitales públicos como la medicina privada están en una campaña permanente de publicidad desmedida y no paran de enviar información que aparece y luego desaparece sin que nadie siga el hilo. Este déficit de perspectiva crítica afecta también a la investigación biomédica. Un ejemplo: el periodismo sesgado es en parte responsable de la promoción de la dieta mediterránea en la prevención de la enfermedad cardiovascular, pero los datos empíricos al respecto son, como mínimo, discutibles. La investigación en el campo de la nutrición es un campo de minas sembrado por reduccionismo, los conflictos de interés y la injerencia de la industria alimentaria.
Los periodistas nos encontramos con un bombardeo de notas de prensa y convocatorias que se solapan.
Sí. Son campañas de publicidad que no acabo de entender. Lo entendería si estuviéramos en un sistema de mercado al estilo de Estados Unidos. Pero aquí salir en la primera plana de los diarios no sé para qué sirve como no sea para la promoción personal en el ámbito de la profesión o de la política.
Hace poco vino a Barcelona el médico de familia Javier Padilla a presentar su libro donde habla de sistema de financiación, de los cambios por la crisis y las consecuencias en recursos e infraestructuras públicas.
Desde hace tres décadas, tal como ha descrito Tony Judt, la privatización se ha convertido en un mantra universal. Desde la deriva neoliberal de los gobiernos, privatizar los servicios públicos se ha convertido en una regla de oro y lógicamente la medicina está amenazada y sufre limitaciones y problemas difíciles de resolver. No me extraña tampoco que el número de pólizas privadas no pare de subir como hemos podido leer en la prensa recientemente. A pesar de la crisis y las dificultades económicas, hay gente que en lugar de irse a Bali de vacaciones prefiere pagar una póliza que además son muy baratas aquí, de hecho tocan lo ridículo. Incluso se están ofreciendo a 15 y 30 euros al mes. Pero, al tanto!, las coberturas y los honorarios que reciben los médicos son también ridículos.
También hay un tipo de consumo. Para ir al dentista o al oftalmólogo vas a la mutua pero para hacerte una cirugía grave recorres a la pública.
Son sistemas que se complementan. La gente elige un sistema con menos demora pero dependiendo de la complejidad se lo piensa dos veces. Yo ejercí hasta el 1995 sólo el sector público y luego contabilizarlo con la cirugía privada. El Hospital del Mar sufrió una crisis económica y moral tremenda después de los juegos del 1992 y como me había significado mucho en contra de una serie de decisiones nefastas por el centro, quise tener cuidado. Con esto quiero decir que conozco bien los dos sistemas. A mí lo que más me ha impresionado del sector sanitario privado es como ha ido alcanzando cuotas de complejidad diagnóstica y terapéutica inimaginables en los años 90. Hoy en día excepto la cirugía del trasplante, todo lo demás se puede hacer igual o mejor en la medicina privada que en la pública. ¿Por qué? La medicina pública ha sido la vanguardista y ha formado a muchos médicos y enfermeras que ahora están muy bien preparados, y mucha medicina o cirugía compleja se hace igual de bien (o mal) en el entorno público que en el privado. Ahora, si hablamos de trasplante de hígado, grandes quemados o politraumatismos pues la pública sigue teniendo el patrimonio.
La medicina privada funciona con un método que, por necesidad, es más eficiente. Los quirófanos funcionan 12 horas al día y los tiempos de cambio entre pacientes están por debajo de la mitad de lo habitual en los hospitales públicos. La pública tiene los recursos limitados y tampoco hay demasiado interés en aumentar su eficiencia porque se corre el riesgo de aumentar el gasto.
Aquí hay una contradicción pero. Hay gente que recurre a la medicina privada para una operación importante si quiere y puede saltarse las listas de espera pero, sabiendo que existe este recurso, hasta qué punto son estas mutuas las que han contribuido a esta necesidad de revisarse continuamente?
La falacia del “chequeo” y los controles médicos. Hay todo un abanico de prácticas médicas que actualmente deberían pasar por una criba porque son poco rentables, poco eficientes y científicamente tienen poco o ningún fundamento. La demanda médica de una sociedad hipocondríaca es muy alta. Esto influye tanto sobre la medicina pública como la privada. La medicina pública responde a esta demanda con acciones electoralistas (más hospitales, más cribados de cáncer) mientras que en la privada la hipocondría social lo que hace es alimentar el negocio. Este fenómeno lo discuto a fondo en el libro porque es una fuente de consumo improcedente.
Un ejemplo: desde hace unos años se han disparado las colonoscopias – la inmensa mayoría normales- debido a los programas cuestionables de cribado del cáncer de colon y en consecuencia ha crecido la demora (actualmente de unos 90 días) de una exploración que puede ser vital para un paciente sintomático que puede tener cáncer y que se ve perjudicado por una política de cribado científicamente discutible y sociológicamente contraproducente.
¿Qué hacemos con el mensaje que se ha fijado entre la ciudadanía de ‘me toca hacerme o ir a …’?
Las consecuencias perjudiciales que tiene el exceso de atención médica son considerables y por eso el libro se llamará como se llama. Para empezar, un 5-10% de análisis que te haces saldrán fuera de los valores de referencia por motivos meramente probabilísticos. Esto condicionará más análisis o quizás una ecografía o una exploración más agresiva. Quizás se hace un hallazgo irrelevante pero este te llevará a una biopsia o una receta improcedente. Entras en una espiral que puede ser letal. En el libro pongo ejemplos de enfermos que por banalidades han terminado graves o muertos en entrar en una dinámica diagnóstica y terapéutica peligrosa. Cualquier prueba en la que te sometes debe ser muy juiciosa, muy bien pensada y con un objetivo claro. Si no entras en el sistema por un camino equivocado y puedes acabar mal.
En 2010 un cirujano londinense creó el término VOMIT, acrónimo de Victims of Modern Imaging Technologies. Ya es bastante explicativo. Los hallazgos casuales en las pruebas de imagen generan muchos enfermos ficticios que acaban con cirugías o pruebas innecesarias. Esto no es sólo cosa del médico que lo pide o del radiólogo que lo hace, tal vez es el propio paciente el que es culpable de participar en esta dinámica.
La hipocondría de la que hablas podría ser consecuencia de la sociedad de consumo, de la inmediatez también y de la necesidad de obtener respuestas rápidas. Quizá hablaríamos de cambiar estilos de vida pero como esta no es una solución rápida no nos vale?
El consumismo es parte de nuestro día a día y en la medicina no es una excepción. Hemos hablado de las pruebas pero podríamos ir hacia otras bandas como sería toda la rama de la medicina estética y de la cirugía plástica. España precisamente es encuentra entre los tres o cuatro países del mundo donde más cirugía plástica se lleva a cabo. Una vez más, ves una conjunción de intereses de los centros sanitarios privados, del cirujano y de la exigencia social para la belleza y mantenerse joven. Hay quien se queja cuando tiene que pagar dos euros por 40 comprimidos de omeprazol pero luego se opera privadamente los pechos por 10.000…
Quizás tendremos que aceptar algunas modalidades de copago como, por ejemplo, son ya la regla en un país de sanidad publica de calidad como Suecia. Hay gente que cree que todo viene dado gratuitamente por en realidad el sistema público de salud la estamos pagando solidariamente entre todos. Cada uno debe ser responsable de lo que hace y de lo que pide y del uso de los recursos sanitarios.
El copago recuerda inevitablemente a los medicamentos. La medicalización existente es culpa también de la necesidad de inmediatez?
Entran también los intereses de las farmacéuticas y los médicos que han vinculado su carrera a productos farmacéuticos o tecnología sanitaria. La industria, azuzada por inversores y accionistas implacables, aspira a que todo el mundo dependa de una pastilla o de un trasto salvífico. La industria farmacéutica vive en una paradoja. Somos sociedades muy longevas pero el consumo de fármacos es desproporcionado. Probablemente si consumiéramos la mitad de fármacos tendríamos la misma esperanza de vida. La industria farmacéutica y de instrumentos sanitarios tiene como objetivo vender más y crecer cada año, exactamente igual a lo que pretenden los constructores de vehículos o de televisores. Para crecer, hay que vender más y por lo tanto deben haber más enfermos y más indicaciones. De hecho, como señaló Lynn Payer hace ya muchos años, estamos generando enfermos a través de la medicalización social y de la deriva biométrica de la práctica médica en temas como el azúcar, la tensión arterial, el colesterol o la osteoporosis. Y también generamos más enfermos porque no sólo queremos vender más fármacos sino que queremos tener más médicos. Se trata de un círculo vicioso que se retroalimenta.
Es otro de los temas que toco: los médicos que formamos actualmente en España. Prácticamente estamos en lo más alto del mundo después de Corea. Tenemos 50 facultades de Medicina que generan más de 8000 médicos que no pueden ser absorbidos ni por el sistema público ni por el privado. Esto lleva a la emigración de los más emprendedores o a montar “chiringuitos” y consultorios de terapias alternativas que se publicitan en busca de los enfermos que necesitan para sobrevivir. Estos facultativos han hecho 6 años de carrera, tal vez han hecho la residencia completa y se encuentran en un entorno con exceso de médicos. Que a más médicos haya más pacientes choca con el sentido común pero es así.
Al MIR se presentan 14.579 aspirantes y no llegan a 7.512 las plazas que se ofertan.
El 50% quedan fuera. Nos acercamos de nuevo al escenario terrible de los años 80 y primeros 90 donde
el sistema formó miles de médicos sin título oficial de especialista (MESTOS).
Y hay especialidades donde faltan médicos. Se deben ampliar plazas de MIR, se reducirá el acceso a la carrera de medicina para nivelarlo a la oferta de trabajo que hay después … ¿Qué hacer?
Se debe ajustar la demanda a la oferta. Si realmente faltan algunos especialistas pues el sistema MIR debería ser suficientemente flexible para ofrecer más plazas de aquella especialidad. El número de médicos que tenemos en España, que es casi el doble de la media europea, es enorme. Además, las facultades de medicina en general han prestigiado a las universidades para que les da un sello de calidad. Hay pocas universidades que no quieran esta carrera, la quieren tener porque es un sello de calidad. Increíblemente, los poderes fácticos, aprovechando el mercado de los estudiantes que no pueden acceder por nota a la universidad pública, han promovido la creación de facultades privadas como negocio. Actualmente en Cataluña hay la de Vic y la UIC que admiten cerca de 100 estudiantes por curso cada una. Siguiendo la lógica de nuestra cultura cubren aquel agujero de muchos estudiantes que terminan el bachillerato y que no pueden entrar en las facultades públicas y quieren hacer sí o sí medicina, muchos de ellos hijos de médicos. El sistema (consejeros, alcaldes, lobbies locales, colegios de médicos) ha identificado en este nicho un mercado muy prometedor. Las facultades de medicina privadas se aprovechan a 14-15.000 euros la matrícula del año. Los mismos bachilleres que se manifiestan en la calle pidiendo una reducción de las tasas universitarias (ya bastante exiguas) callan cuando sus padres les pagan matrículas abusivas. colegios de médicos) ha identificado en este nicho un mercado muy prometedor. Las facultades de medicina privadas se aprovechan a 14-15.000 euros la matrícula del año. Los mismos bachilleres que se manifiestan en la calle pidiendo una reducción de las tasas universitarias (ya bastante exiguas) callan cuando sus padres les pagan matrículas abusivas. colegios de médicos) ha identificado en este nicho un mercado muy prometedor. Las facultades de medicina privadas se aprovechan a 14-15.000 euros la matrícula del año. Los mismos bachilleres que se manifiestan en la calle pidiendo una reducción de las tasas universitarias (ya bastante exiguas) callan cuando sus padres les pagan matrículas abusivas.
¿Tienen alguna justificación social? Yo creo que no tienen ninguna. ¿Tienen alguna utilidad porque esto prevendrá la falta de médicos? Lo dudo. Es una oportunidad de mercado y hoy en día el mercado tiene un impacto brutal sobre la medicina. El sector sanitario mueve más o menos el 15-20% del gasto público en el que a añadir el gasto privado. En España, el 2018, el gasto sanitario público aumentó casi un 8%, es decir, cuatro veces por encima del crecimiento del PIB. Esto es mucho dinero y en consecuencia hay mucho interés inversor. El gasto sanitario crece imparablemente año tras año y los inversores detectan un entorno muy favorable por su dinero. Todo lo que sea inversión en fármacos caros, tecnología sofisticada y facultades de medicina es una gran ocasión de beneficio. Hay muchos aspectos de la medicina actual que están bajo las dinámicas del mercado. La eficiencia de las nuevas tecnologías… Operar una adrenal o una próstata con un robot no tiene ningún sentido hablando de coste/beneficio y es un dispendio económico pero los hospitales quieren tener una etiqueta que diga ‘Yo tengo un robot’ la gestión política no tiene interés ni fuerza suficiente para controlar este derroche de recursos. Aunque informes de la Generalitat dicen que no necesitamos (más) robots y que los que tenemos se encuentran infrautilizados, los hospitales los quieren como signo de prestigio y la empresa que los fabrica encantada de poder ofrecer una máquina que cuesta más de un millón de euros y 100.000 euros al año de mantenimiento.
También hablas en el libro del ego de los mismos médicos y la búsqueda del reconocimiento social. Entiendo que resulta interesante poder decir que “yo opero con un robot”. ¿Esto no bordea los límites éticos que marca el código deontológico?
Los periodistas también tiene algo de culpa. Soy consciente de que el negocio editorial se encuentra en una situación económica muy delicada pero, en mi opinión, no es responsable acudir a la publicidad médica para financiarse. En La Vanguardia por 5.000 euros puedes tener una “página especial” con foto y entrevista, y El Periódico hace unos suplementos de salud que están pagados por la medicina privada. El periodismo busca en la medicina una fuente de ingresos para la medicina hay mucho dinero y todo el mundo trata de arañar unos cuantos. ¿Qué lógica tiene esto? Y qué ética?
En la sinopsis del libro utiliza la expresión “sed de prestigio”. Afirmas que esta afecta en la relación médico-paciente.
El otro día me llega un enfermo y me cuenta que ha visitado un cirujano privadamente que le había pedido un suplemento para operar porque no estaba de acuerdo con lo que recibía de la mutua dado que él es el que mejor hace tal o cual operación. El enfermo sale corriendo consciente de que en el sector privado el mercantilismo es potente. Hay mucha práctica semi corrupta. Se piden honorarios improcedentes, se hace cirugía innecesaria y muchos de los internistas cobran comisiones por enviar enfermos a determinados cirujanos con quien “colaboran”. Son temas tabú… En el libro hablo de un trabajo de un epidemiólogo suizo que comparó las tasas de cirugía que se hacían con clientes no relacionados familiarmente con el cirujano con las tasas de enfermos que eran parientes de médicos. Investigó seis operaciones en las que la tasas de indicación eran el doble en los individuos sin relación de parentesco. Es uno de los pocos estudios que muestra que seguramente hay una inclinación clara a hiperindicar la cirugía en el entorno privado. Como médico muchas veces estás en una zona gris donde puedes convencer a un enfermo de operarse sin que lo necesite. Ejemplos serían las prótesis ortopédicas o la cirugía de los nódulos en la tiroides. Hay una serie de cirugías que la indicación en el sector público y en el privado son muy diferentes. Y ese es uno de los grandes talones de Aquiles del sector privado. Como médico muchas veces estás en una zona gris donde puedes convencer a un enfermo de operarse sin que lo necesite. Ejemplos serían las prótesis ortopédicas o la cirugía de los nódulos en la tiroides. Hay una serie de cirugías que la indicación en el sector público y en el privado son muy diferentes. Y ese es uno de los grandes talones de Aquiles del sector privado. Como médico muchas veces estás en una zona gris donde puedes convencer a un enfermo de operarse sin que lo necesite. Ejemplos serían las prótesis ortopédicas o la cirugía de los nódulos en la tiroides. Hay una serie de cirugías que la indicación en el sector público y en el privado son muy diferentes. Y ese es uno de los grandes talones de Aquiles del sector privado.
En entornos muy privatizados como es el suizo, el alemán o los Estados Unidos, el sobrediagnóstico y el sobretratamiento han alcanzado unas cuotas espectaculares. Un ejemplo: en Alemania hay muchas mutuas que han reclamado a los cirujanos el porque sus asegurados se operan más de columna a unas zonas que en otras. El cirujano puede tener la tentación de hiperindicar cirugía de columna porque se paga muy bien. En este sentido el sistema público es, potencialmente, más honesto y más ajustado a las necesidades. A cambio, tiene condicionantes de tipo político porque en último término está gestionado por los partidos. Esto tiene una patología propia como gerencias orientadas ideológicamente, direcciones hospitalarias opacas o incrementos arbitrarios de las burocracias político-sanitarias, por citar algunas de las más evidentes. La gestión es más política, en el sentido amplio de la palabra, que profesional. En el lado privada es una gestión más mercantilista. Si un médico atrae muchos enfermos, la clínica no mirará lo que hace mientras vayan bien y no se le compliquen demasiado. Tenemos un problema, pero investigar estas cuestiones se requiere mucho trabajo y es difícil porque todo el mundo se protege muy bien.
En Estados Unidos como tienen un sistema privado radical han desarrollado métodos de corrección interesantes. El proveedor quiere que su dinero se inviertan bien y que no haya exceso de cirugía. En algunos estados, determinadas intervenciones quirúrgicas de cierta complejidad sólo las pueden hacer cirujanos certificados. Las mutuas lo que han dicho es ‘fichar a este cirujano para que nos haga esto’ para mejorar la rentabilidad. También han descrito objetivamente que los resultados de los procedimientos quirúrgicos de cierta complejidad son mejores si se hacen en centros donde se hacen habitualmente. En este caso un fin mercantilista coincide con un beneficio para el paciente. Es un win-win. No hay duda, la cirugía ocasional es perjudicial para el paciente. Un cirujano no puede hacer tres operaciones de tiroides el año porque irán mal. En España, la gestión pública ignora estas lecciones que, paradójicamente, provienen del entorno privado más duro que existe.
En el sistema público hay ciertos hospitales reconocidos por ser especialistas en hacer algo concreto pero la mayoría de hospitales quieren llegar a hacerlo todo, ¿no?
Si tuviéramos pocos hospitales, pues todavía, pero en Catalunya tenemos 70 hospitales públicos por 7,5 millones de habitantes. Algunos tienen muy poco trabajo y eso es perjudicial para el paciente. Cuando presidí la Sociedad Catalana de Cirugía, un grupo de cirujanos generales hizo un informe sobre las urgencias donde se sugirió que en Catalunya sólo hubiera 12 o 13 hospitales con las puertas de urgencias abiertas 24 horas para que el resto de hospitales no estaban preparados para hacer la cirugía urgente de la ley. La consellera Geli, en ese momento, lo escondió en el cajón. Políticamente no es rentable decirle, por ejemplo, en el hospital de Sant Boi de Llobregat que derive un paciente con una infección biliar con un shock séptico en Bellvitge que está a 3 km junto, dónde tienen más medios de exploración y manejo. La política sanitaria en Catalunya ha sido muy regida por la inmediatez y por la proximidad. A la gente le gusta tener un hospital cerca pero no sabe que este hospital quizás no tiene radiólogo o endoscopista de guardia y el cirujano deberá operar ayudado por un ginecólogo porque no hay dos cirujanos de guardia y el traumatólogo deberá intervenir una fractura de fémur con un cirujano general.
¿Qué se debería hacer?
Inglaterra también tiene un sistema público con poco copago, similar al nuestro, y allí hay bastantes más iniciativas que aquí para mejorar la eficiencia como la seguridad de los pacientes. El colegio de cirujanos se puso de acuerdo en publicar los resultados de las consultantes de las cirugías que hacen, las estancias medias y las complicaciones. Aquí es impensable. Otra cosa es el proyecto NICE ( National Initiative for Clinical Excellence) que revisa las prácticas médicas y desaconsejará esas intervenciones, pruebas diagnósticas, medicamentos o protocolos que no tienen suficiente base científica. Esta política, en definitiva, va a favor del enfermo y de las arcas públicas. Yo siempre he sido reacio a entrar en la demagogia del tanto por ciento del PIB que hay que dedicar a sanidad. Evidente que necesitamos recursos pero no solucionaremos nada sólo pidiendo más dinero.
Oriol Bohigas es un urbanista de mucho prestigio que fue uno de los jefes de la urbanización de la Villa Olímpica de Barcelona. Él decía: para mejorar el tráfico en Barcelona lo que es más importante es que las calles sean más estrechas. Muchas de las grandes arterias de los años 80 y 90 han perdido carriles de circulación. En medicina debería pasar lo mismo: si tú aumentas el presupuesto harás corto otra vez para que el sistema en sí mismo es insaciable. Tenemos que llegar a los mínimos imprescindibles pero a partir de eso tenemos que hacer las calles más estrechas para que si los haces anchos, los acabarás llenando de coches igualmente. Yo estoy en contra de que las esperas sean tan largas pero las culpas las tenemos todos. No es cuestión de decir ‘dame más dinero y la colonoscopia la haremos en un mes en vez de tres’, es que si das más dinero se harán más colonoscopias.
¿Aparte de presupuesto hay que mejorar los mecanismos?
En el libro incluyo una curva que muestra la esperanza de vida en relación al dinero por cápita gastados en sanidad. Al principio por poco dinero que pongas la esperanza de vida mejora mucho porque se solucionan problemas muy básicos tales como la nutrición, la higiene, las vacunas, la cirugía poco compleja… esto hace disparar la longevidad. Después, a partir de los 3000-3500 dólares por cápita, la longevidad se estanca. Por mucho dinero que pongas será muy difícil mejorar los índices de salud. El gráfico habla de lo que dedica un país y cuál es la esperanza de vida y hasta los 3000$ todos los países del gráfico suben en grupo pero a partir de los 3500$ la curva se aplana. Incluso hay países como Estados Unidos que a pesar de gastar hasta 6000$ por cápita tienen menos esperanza de vida que países que gastan 2000$.
Quizás la respuesta está en que es inútil invertir sólo en sanidad y hay que dedicar esfuerzos a recursos sociales…
Estamos generando mucha patología y no estamos ayudando a la gente sana. Un ejemplo: la maternidad retrasada hasta los 32 años no es buena ni para las madres ni para los bebés; más embarazos de riesgo, más prematuridad, menos paridad. La gente se escandaliza: 2012 crisis económica, el proceso y la sanidad pierde el 20% de su presupuesto. Pero hay que hacerse la pregunta del millón: la salud de la población catalana ha disminuido el 20% en una década? No. Porque no nos hemos movido dentro de la curva. ¿Qué ha sucedido? Se alargan las listas de espera, se reduce el presupuesto para la quimioterapia paliativa (que ha alcanzado números de escándalo), aumenta el número de pacientes visitados por los médicos de primaria, y los indicadores de salud no empeoran. Esto demuestra que se pueden reducir sensiblemente los presupuestos sin que afecte a la longevidad y, por tanto, reclamar permanentemente más dinero para sanidad… el dinero que se necesite, evidentemente, pero no son la única solución.
¿Como introducimos aquí el tratamiento de los determinantes de la salud? Porqué tal la esperanza se mantiene pero no la calidad de vida
Claro. Quizás habría que invertir mucho más en otros temas que no son estrictamente de medicina asistencial sino de salud pública que probablemente será más rentable que poner más taxis y más robots y más resonancias magnéticas. El impacto real en la salud de la población de la tecnología sofisticada es menor. Nos encontramos en una situación en la que intentamos ganar más confort o longevidad a costa de muchos recursos y de generar patologías crónicas caras y miles de pacientes dependientes del sistema sanitario y su industria.
En el estado de envejecimiento donde nos encontramos es importante como llegamos a esta edad, no sólo que lleguemos.
Se supone que la medicina debe crear salud pero es que ahora crea mucha enfermedad crónica. Cronifican pacientes de una manera que es letal para las familias, para el sistema y para ellos mismos. Aquí mi diana son los oncólogos y también los intensivistas. Los oncólogos y la industria farmacéutica que los apoya constituyen actualmente un potente lobby que tiene mucho poder tanto dentro como fuera de los hospitales. Están administrando quimioterapias de tercera línea carísimas a enfermos que se están muriendo literalmente. Más de un tercio de enfermos de cáncer se mueren con quimioterapia en vena. ¿Qué estamos dispuestos a pagar por un cáncer irreversible? La quimioterapia de tumores sólidos es extremadamente limitada como curación. La que se hace es paliativa y cada vez es más cara… ¿Hasta dónde estamos dispuestos a pagar? Un estudio del Massachusets Institute of Technology investigaba los antineoplásicos que había aprobado la FDA en la última década. La media de alargamiento de la vida de estos nuevos medicamentos era de poco más de dos meses con un coste medio de más de 100.000 euros al año. ¿Seguro? El artículo concluye que “aunque los costes desmesurados de los tratamientos antineoplásicos no se pueden atribuir a un solo actor, la responsabilidad recae sobre los académicos, las sociedades profesionales, las revistas científicas, los oncólogos, los gestores, las asociaciones de defensa de los pacientes y la industria farmacéutica. Esta es la perspectiva “poliédrica” desde la que he escrito mi ensayo. ¿Hasta cuando hay que alargar la vida de un paciente con cáncer incurable? ¿Qué sentido tiene dentro del sistema público? Es un problema económico y a la vez ético y la hemos de contestar entre todos.
En este contexto, es obvio que necesitamos, lo antes posible, una ley de eutanasia que apodere al ciudadano y lo proteja del ensañamiento terapéutico.
Dentro del sector a menudo se habla de que los médicos juegan a ser dioses.
Siempre se puede hacer “algo” y siempre se puede convencer a la familia. Muy bien doctor estás facturando al sistema de salud 5, 6, 10.000 euros, por un medicamento que en el mejor de los casos le alargará la vida 3 meses de mala calidad. Hay una actitud heroica en la medicina actual que no lleva a ninguna parte. Hicimos una búsqueda en el Hospital del Mar sobre cerca de 700 enfermos que en la última década habían sido intervenidos quirúrgicamente durante todo un turno de quirófano. Es decir, enfermos que habían sido sometidos a operaciones de más de seis horas de duración. De estos enfermos, un 8% murieron antes de salir del hospital, un 20% murieron en el año y un 50% murieron los cinco años tuvieran o no tuvieran cáncer. De los que sobrevivieron, todos sufrieron dependencia del sistema definida como más de seis visitas al año al médico (sin contar análisis ni exploraciones complementarias) o bien como adquisición de alguna discapacidad después de la cirugía: quedar ciego, cojo, con una colostomía… Todos los supervivientes quedaron pegados al sistema sanitario. ¿Cuántas de estas cirugías heroicas eran necesarias? ¿Cuántas han resultado en un beneficio para el paciente? ¿En cuáles de estos casos debería haberse considerado un tratamiento alternativo? Este tipo de dilemas están tratados a fondo en el libro y los deberíamos resolver en un futuro próximo. Son temas del día a día que implican cuestiones éticas, económicas, políticas, de egos… Es multifactorial. No vendrá la solución de golpe. Debemos adentrarnos en lo que los anglosajones llaman value-based medicine , es decir, una práctica médica clínica orientada hacia el beneficie que saca el paciente.
¿Y qué hacemos por nuestros mayores?
¿Debemos seguir operando enfermos de más de 90 años? ¿Deben ingresar en la UCI después de la cirugía? Nos lo tenemos que replantear. O nos reconciliamos un poco más con la muerte o mal vamos. Es como el cambio climático: estamos en un punto en el que nuestra civilización tecnocientífica que ha declarado muerte a la muerte, nos ha llevado a un callejón sin salida. Necesitamos hacer una reflexión muy seria sobre cosas que hasta ahora considerábamos normales… Emergencia climática, no. La emergencia es cultural y el clima es una parte del todo.
