Después de 33 años ejerciendo como médico de familia en el consultorio local de Sant Julià de Vilatorta (Osona), Albert Planes Magrinyà deja su consulta. Miembro del Foro Catalán de Atención Primaria (FoCAP) y referente de muchas generaciones de médicos y médicas de familia, entre 1990 y 1994 fue presidente de la Sociedad Catalana de Medicina Familiar y Comunitaria (CAMFiC) y entre 1995 y 1998 fue- lo de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (SemFyC). “Estos dos períodos me permitieron conocer a compañeros de toda Cataluña y de todo el Estado, compañeros que aún ahora conservo y que me han ayudado muchísimo a madurar como profesional y me han enseñado muchas cosas. Me dieron una visión de la atención primaria desde otro punto de vista, más global, más allá de mi consulta”, explica.
¿Cuál es la situación actual de la primaria?
Desgraciadamente, estamos en una peor situación que la que teníamos antes de la pandemia, aunque sin la atención primaria la pandemia no se hubiera soportado, porque es ésta quien ha visto, evidentemente, la mayor parte de los casos, aunque en los medios a menudo sólo aparezcan las UCI y los ingresos. Por suerte, ésta es una parte pequeña de la pandemia. Los casos más leves también han dado todo un trabajo de seguimiento, apoyo, de colaboración con salud pública para trazar los contactos… esto ha recaído sobre la primaria. Sin embargo, en diversos servicios de salud españoles, especialmente en Madrid, pero también en Cataluña, la atención primaria no se ha visto reforzada. Ha habido tímidas situaciones en las que se ha reforzado la primaria con algunos administrativos más y los gestores Covid -que fueron un gran acierto-, pero esto no se ha terminado concretando ni perdurando.
La atención primaria ya arrastra una situación crítica desde hace años…
Sí, la primaria ya estaba desguazada y en una situación muy triste antes de la pandemia, y ahora lo está más, con el añadido de que los sanitarios, así como el resto de la sociedad, han sufrido una situación muy estresante. Pero mientras los hospitales estaban ya reforzados anteriormente, la primaria no. Personalmente, creo que estamos en una situación muy triste que recuerda, incluso, ahora que ya acabo mi vida profesional, cuando empecé a trabajar. Recuerdo que el impulso de la reforma de la atención primaria fue aire fresco que animó a los profesionales ante una situación que era desoladora, en la que muchos profesionales estaban desencantados con la profesión y habían perdido las ganas y el gusto de trabajar. La situación actual me recuerda, en cierto modo, a ese estado de ánimo, en el que veías profesionales hundidos, sin ilusión por hacer. De esto deduzco que, al igual que en ese momento la reforma de la primaria fue un hecho importante, que dio ánimos a los profesionales, en ese momento haría falta valentía política para hacer una gran reforma de la atención primaria.
¿La pandemia ha hecho perder algunos valores propios de la atención primaria, como la accesibilidad o la longitudinalidad?
Sí, pero más que perderlos, yo diría que ha acentuado una situación que ya teníamos. Muchos de los centros que se mantienen cerrados actualmente, que todavía tienen una accesibilidad poco razonable, probablemente coinciden con centros que antes ya tenían dificultades para realizar una buena accesibilidad, que ya tenían listas de espera largas… no se trata de que alguien atienda a los pacientes cada día, sino que quien los atienda sea su médico/a, enfermero/a de cabecera, porque si no, no hay longitudinalidad. Habíamos confundido una buena atención con la inmediatez. Creo que la pandemia ha acentuado esa pérdida de algunos valores, lo ha hecho más visible. Otros centros, en cambio, no han perdido la accesibilidad e incluso en los peores momentos de la pandemia, han buscado estrategias para que el paciente pudiera venir al centro siguiendo las medidas de seguridad o para que los profesionales pudieran visitarlo en su casa.
¿Qué importancia tiene la relación médico o enfermera de cabecera y el paciente a lo largo de los años?
Cuanto más larga es la relación que mantienen, mayor es la influencia en la salud del paciente. Parece que empieza a influir ya a partir de los dos años de continuidad con un mismo profesional, pero a medida que más larga es la relación, más aumenta la esperanza la vida, disminuyen las visitas a servicios de urgencias y los ingresos, la comorbilidad y la mortalidad de la población. Es esencial. Lo es también por la confianza que se crea con el paciente. Nosotros trabajamos gracias a la confianza que depositan los pacientes en nosotros: partimos de una relación de confianza y conocimiento mutuo entre el profesional y el paciente y esto permite mantener la longitudinalidad, que influye de forma importante en la salud. La longitudinalidad tiene unas evidencias en cuanto a la mejora de la salud mucho más altas que muchos de los fármacos que utilizamos. Aquí viene la tristeza, porque no existen medidas para favorecer que un profesional se mantenga en su puesto de trabajo durante años, no hay estímulo, siguen abundando contratos cortos y precarios. Y esto no influye sólo desde el punto de vista profesional, sino que influye de forma relevante en la salud de las personas.
Cuanto más larga es la relación médico-paciente, más aumenta la esperanza de la vida, disminuyen las visitas a servicios de urgencias y los ingresos, la comorbilidad y la mortalidad de la población.
La longitudinalidad también permite detectar situaciones de riesgo.
Totalmente. El conocimiento y la confianza permiten detectar cosas que de otra manera serían mucho más difíciles de detectar. La confianza permite a las personas explicar cosas que de otra forma no explicarían, como por ejemplo vivir una situación de violencia de género. Se necesita un cierto grado de confianza para contarlo. Este grado de confianza es importante en cualquier profesional de la salud pero sobre todo es característico de la atención primaria. Yo, si tengo que operarme de apendicitis y conozco al cirujano que me lo hará y le tengo confianza, perfecto, mejor, pero esto será por un período corto. Si cuando vuelvo a tener otro problema que requiere cirugía no tengo el mismo especialista tampoco ocurre nada, no tiene tanta importancia. Por tanto, la continuidad en la atención especializada o secundaria también es relevante, sobre todo cuando los procesos son largos, pero en situaciones agudas no es tan importante.
¿Cómo han evolucionado las labores de los médicos de familia a lo largo de los últimos años?
Hemos adquirido mucha más responsabilidad en cuanto a la atención a las patologías que tiene el paciente, hemos evolucionado en cuanto a utilizar un cierto grado de tecnologías, como realizar pequeñas cirugías, infiltraciones o ecografías. Esto es positivo porque ayuda a ajustar mejor el diagnóstico y a ganar confianza por parte de la población. Ayuda también en la atención longitudinal, porque si tienes mayor capacidad de diagnóstico, no tendrás que derivar tanto al hospital y podrás ir resolviendo algunos problemas tú mismo como médico de familia. Sin embargo, desgraciadamente, nos hemos dejado por el camino los valores esenciales de la primaria, como la accesibilidad y la longitudinalidad. Hacer ecografías, por ejemplo, puede hacerlo perfectamente otro profesional, de hecho los radiólogos seguro que lo harán con mayor precisión que nosotros, pero la atención longitudinal y accesible no puede hacerla otro profesional, debemos hacerla nosotros. Si perdemos esta esencia que forma parte de nuestro ADN, todas las tecnologías y avances que podamos hacer tienen un valor relativo.
Si perdemos la accesibilidad y longitudinalidad, que forman parte de nuestro ADN, todas las tecnologías y los avances que podamos hacer tienen un valor relativo.
¿Qué mejoras reivindica en la atención primaria?
Yo creo que no es tan complicado como se plantea. Se puede entender, por ejemplo, que falten médicos, tenemos menos médicos de los que necesitaríamos, pero también es cierto que hay bastantes médicos de familia que cuando acaban la residencia o marchan fuera o se dedican a otro ámbito, como las urgencias o la atención a final de vida. Si esto es bastante general, que lo es, significa que tenemos un problema. Por tanto, la falta de médicos no es tan real, sino que quizás no estamos aprovechando bien los que tenemos. Habría que poner en marcha una serie de medidas para asegurar que aquellos profesionales que han hecho la especialidad de medicina familiar se queden en un equipo la atención primaria. Es una primera medida que hay que trabajar también desde las universidades, donde seguimos sin conseguir que los estudiantes vean de forma suficiente el trabajo que se hace en la atención primaria, y algo que no conoces no puedes apreciarlo o quererlo.
Incluso aceptando que tengamos problemas en número de médicos, debe tenerse en cuenta que el núcleo esencial en la atención primaria es el núcleo formado por el médico/a, enfermero/a y administrativo/a. Podemos tener otros profesionales, como trabajadores sociales, pero este núcleo esencial puede reforzarse aunque no haya médicos poniendo, por ejemplo, más enfermeras, auxiliares de enfermería o administrativos. Existen otros perfiles profesionales que pueden colaborar con el médico o enfermera de cabecera para que la atención sea más eficiente. Esto no se está haciendo. Existe alguna tímida idea desde el Institut Català de la Salut (ICS) de reforzar la unidad básica de atención (UBA3), asegurando que cada administrativo tiene una población de referencia, para dar proximidad y mayor calidad en la atención al paciente. Esto debería acompañarse de una formación clara en temas sanitarios y de la creación de la figura del administrativo sanitario. No es lo mismo hacer de administrativo en una empresa que hacerlo en un centro de atención primaria, es necesaria una formación específica. Formar al administrativo sería primordial, porque puede hacer de puerta de entrada en el sistema sanitario y puede redistribuir muy bien las tareas entre los diferentes profesionales. Debería tener capacidad para intentar orientar un poco que es lo que necesita el paciente, si requiere una atención urgente o puede esperar dos o tres días para visitarse. Esto hay administrativos que ya lo hacen.
¿Nuestro sistema sanitario es demasiado hospitalocéntrico y olvida a menudo la primaria?
Sí, lo sigue siendo, porque ésta es una reforma que no se ha hecho. Cuando se hizo la reforma de la atención primaria, que fue un revulsivo que permitió cambiar muchas cosas, se equivocaron en un hecho esencial: el sistema sanitario es uno y, por tanto, no se puede reformar la atención primaria sin reformar el sistema sanitario en su conjunto. Y esto lo hemos ido sufriendo a lo largo de los años. Creo que el hospital nunca ha llegado a entender el trabajo que se hace en la atención primaria, quizás porque no se le ha propuesto tampoco. Si no reorientamos la atención en el hospital, el hospital sigue haciendo la suya, y esto no ha ayudado en absoluto a consolidar la reforma de la atención primaria. Existe una gran diferencia entre el presupuesto que se destina a los hospitales y el que se destina a la atención primaria, y hay que sumar el hecho de que los recortes afectaron mucho más a la primaria que a los hospitales. Esto nunca se ha revertido.
Cuando se hizo la reforma de la atención primaria, que fue un revulsivo que permitió cambiar muchas cosas, se equivocaron en un hecho esencial: el sistema sanitario es uno y, por tanto, no se puede reformar la atención primaria sin reformar el sistema sanitario en su conjunto.
¿Falta más medicina comunitaria?
Yo creo que hemos pecado de no tener una orientación comunitaria lo suficientemente fuerte y valiente, pero tampoco debemos creer que los sanitarios seamos los que debemos resolver todos los problemas de la comunidad. Nosotros tenemos que colaborar, claro, pero muchos problemas de base social lo que requieren son soluciones sociales, como mejoras en la vivienda. Nosotros podemos actuar de catalizadores o detectores, pero básicamente nuestro trabajo es trabajar en contexto, saber que estamos trabajando con una población que tiene un contexto social y familiar determinado, conocer los problemas del barrio, etc. Esto puede hacerse desde la consulta, pero también saliendo de ella. Pero resolver problemas sociales no es nuestra función; para eso debemos dejar paso a otros profesionales, con los que nosotros debemos colaborar.
Las necesidades en salud en la atención primaria tienen dos vertientes: primero, necesitamos más recursos cuanto más envejecida sea la población y, segundo, cuanto más pobre sea esta población, más recursos debemos destinar a ella. El nivel y edad de esa población deben definir los recursos. Después, hay que formar a los profesionales para que sean conscientes de la ley de cuidados inversos y, por tanto, de que yo debo destinar más tiempo no aquél que más atención me reclama, sino a aquél que más lo necesita. Después, también está el ámbito rural, donde debemos adaptar los recursos también a las necesidades de desplazamiento y otros condicionados.
Hablando del mundo rural, ¿cómo es trabajar de médico de familia en un pueblo como Sant Julià de Vilatorta? ¿Cambia mucho la relación médico-paciente?
Para mi ha sido muy agradable. He tenido mucha suerte. Yo creo que la relación que estableces con la población es más estrecha, más fácil; el conocimiento que llegas a tener de la población es más profundo. También facilita mucho que la administrativa conozca a la población y, en este sentido, yo he tenido mucha suerte. Pueden realizar esta tarea que decía orientar la atención y, por ejemplo, cuando llama a ‘Pepeta’, ya sabe que no hay que darle hora a las 9 de la mañana porque es cuando acompaña a su nieto a la escuela. Son pequeñas cosas que facilitan mucho la labor. La administrativa en un pueblo tiene un papel mucho más relevante. En definitiva, es muy agradable trabajar en un pueblo. Reconozco que los compañeros que trabajan en ciudad, y según en qué barrios, lo tienen más difícil para llegar a la gente, pero creo que también podrían aprender cosas del mundo rural. En la ciudad también se puede hacer que las administrativas conozcan a la población.
¿Le ha sabido mal dejar la consulta? ¿Cómo afronta la nueva etapa?
Estoy viviendo el luto (ríe). Sí que sabe mal, sí. Aún estoy haciendo alguna consulta y me estoy despidiendo de los pacientes. Es como cuando dejas cualquier otra cosa que aprecias, que te ha dado mucho en la vida, que te gusta, pero sabes que algún día tienes que dejar. Por el momento, hago una reducción de jornada, seguiré haciendo algún día de consulta, pero será más bien ayudar a mis compañeros cuando lo necesiten en algún otro pueblo del área básica. Haré también otras tareas de asesoría que me han pedido que haga, pero mi consulta sí que la dejo.
La atención por teléfono por parte del profesional que conoce al paciente es una cosa y cuando no se conoce al paciente es completamente diferente. Si conoces al paciente puedes detectar matices que de otra forma no serías capaz de detectar.
¿Cómo se ha vivido Covid desde este pueblo de poco más de 3.000 habitantes?
Se ha vivido con mucha incertidumbre, como en muchos lugares, sobre todo al principio, y con angustia. Yo no preveía en mi vida profesional vivir una situación como ésta, y es necesario reconocer que la población ha sido muy comprensiva. La población ha entendido que cambiaba la situación y no se podía acudir a la consulta por cualquier cosa y en cualquier momento. Por nuestra parte, se ha vivido con mucha angustia ver que en los momentos más críticos de la pandemia no eras capaz de atender a todos los pacientes, estábamos priorizando una patología importante que se nos llevaba mucha parte del trabajo, y nos costaba estar al acecho de los pacientes que tenían otras patologías, aunque en todo momento intentamos priorizar a los pacientes que estaban pendientes de un diagnóstico importante o de alguna intervención quirúrgica y que no podía demorarse demasiado tiempo.
El hecho de que conozcamos a todos los pacientes daba mucha proximidad. Llamabas y ya reconocían tu voz, y esto es agradable. La atención por teléfono es una herramienta que ya utilizábamos, pero que tiene muchas limitaciones, y esto liga con lo que hablábamos de la longitudinalidad. La atención por teléfono por parte del profesional que conoce al paciente es una cosa y cuando no se conoce al paciente es completamente diferente. Nada tiene que ver la calidez y profundidad de la llamada y la facilidad para entendernos. Conoces la voz, su contexto familiar y social, puedes reconocer si está animado o desanimado… en definitiva, puedes detectar matices que si no conocieras a la persona, no serías capaz de detectar.
Durante la pandemia han cerrado algunos consultorios en pueblos pequeños para centralizar la atención en municipios cercanos más grandes y algunos siguen encerrados en estos momentos. ¿Qué piensa sobre esto?
Yo creo que fue un error. No debería haberse hecho y ahora estamos viviendo sus consecuencias. El resultado está siendo que exista dificultad de accesibilidad en algunos centros. En ese momento era cuando la gente necesitaba sentirnos más cerca. Aparte de diagnosticar, orientar, decidir si debía ir al hospital o no, lo que hacíamos sobre todo es acompañar. Este acompañamiento puede hacerse mucho mejor si estás en tu puesto de trabajo habitual y atiendes a tus pacientes. Aparte de esto, había razones epidemiológicas para no hacerlo, ya que el contagio entre profesionales es mucho más probable si nos concentramos en un centro de atención primaria con 40 profesionales que si estamos repartidos en consultorios en diversos territorios. Lo mismo con la concentración de pacientes. Creo que fue un error. Y lo digo desde el respeto hacia las personas que han tenido que tomar decisiones en esa situación de incertidumbre. En este momento de la pandemia, no tiene sentido mantener los centros cerrados. No puede ser que lo tengamos todo abierto y que algunos pacientes tengan limitaciones para acceder a los centros de salud.
