Un 42% de las urgencias psiquiátricas del Hospital Sant Joan de Déu el 2015 tenían conductas autolíticas y un 9,9% de estas eran suicidas. Hablamos con la psiquiatra Anna Taberner y con el psicólogo sanitario Luis Díaz. Ambos trabajan en el Centro de Salud Mental Infantil y Juvenil (CSMIJ) de Gràcia, coordinado por la Fundación Eulàlia Torras de Beà. Desde este CSMIJ se muestran preocupados por el aumento en cantidad y en complejidad de los menores de edad con problemas de salud mental y hablan de la necesidad de hacer abordajes globales de la problemática con el niño y la familia.
La Fundación Eulàlia Torras de Beà tiene dos CSMIJ más, uno en el barrio de Sant Andreu y otro en Montcada i Reixach. Reciben las derivaciones desde pediatría y desde toda la red de salud mental. También desde educación y derivados de los servicios sociales. Todo CSMIJ cubre de los 0 hasta los 18 años y es financiado por el Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya, ya que es un servicio público.
Cuando llega una persona al CSMIJ, ¿cómo se decide qué tipo de tratamiento tiene que recibir?
Luís Díaz (L.D.): Una vez ha sido derivado aquí se hace una valoración de qué visita se tiene que hacer. Se mira la prioridad en función de diferentes aspectos: diagnóstico de presunción de la gravedad que puede tener el caso pero también dependiendo de la edad. Los adolescentes son una de las edades que por el simple hecho de serlo ya nos los miramos con priorización. Programamos una primera visita con un clínico: sea psiquiatra o psicólogo.
Anna Taberner (A.T.): O con un trabajador social si ha venido desde allá la derivación. Entramos en una serie de entrevistas que es lo que denominamos proceso diagnóstico. Después hacemos una visita de orientación diagnóstica donde planteamos a la familia como vemos al niño y qué idea tenemos del qué le puede ir bien. Es lo que denominamos plan terapéutico. Esto puede incluir desde visitas de seguimiento a un tratamiento más individualizado, un tratamiento en grupo, abordaje familiar, abordaje farmacológico, coordinación con otros agentes de la red para complementar el tipo de ayuda…
En el último Congreso Catalán de Salud Mental de la Infancia y la Adolescencia, la psiquiatra Vanessa Pera, coordinadora del CSMIJ SJDLleida, explicó el trabajo que hacían a través de las Aulas de Apoyo Integral con el caso de la escuela de Educación Especial Esperança. ¿Cómo trabajáis desde aquí con las escuelas?
L.D.: Toda la coordinación y el trabajo en red es una máxima en todo el modelo asistencial. Con las escuelas históricamente tanto como con los EAP (Equipos de Asesoramiento Psicopedagógico) hemos tenido una relación muy directa que se continúa reforzando y estimulando. Cuando nos encontramos con un niño que requiere una escolarización especial o de alguna adaptación dentro de la escuela ordinaria se trabaja tanto con la escuela como con la familia. Siempre son cambios que impactan al niño pero también a la familia y por eso miramos de atender, de acompañar mucho y sobre todo de valorar conjuntamente. En algunos casos donde pasan de la ordinaria al especial sí que reciben un impacto pero la mayoría se lo toman como que después de mucho tiempo pueden respirar.
A.T.: Sí. El problema lo tienen más los padres, el digerir un poco el traspaso. La experiencia para los padres es dolorosa hasta que después ven que al niño está bien ubicado y, como dice en Luis, puede respirar. Es cierto que en la escuela ordinaria cada vez tienen más recursos porque los niños con dificultades emocionales puedan estar mejor atendidos pero para algunos el ritmo de la escuela ordinaria todavía es demasiado estresante. Se benefician entonces de un cambio en un entorno mucho más especializado. Es un campo del que ahora se está debatiendo y se está apostando mucho por la integrada.
Nuestra experiencia, en la realidad actual y con los recursos que hay ahora, nos dice que todavía hay muchos chicos que se pueden beneficiar de estar en un entorno mucho más especializado. Esto no quiere decir ir en contra de la inclusiva. Se tiene que dotar la escuela ordinaria todavía de más recursos para que puedan tener más en cuenta las diferencias emocionales de los niños y los diferentes ritmos que tienen. La coexistencia de los dos recursos hoy por hoy tiene sentido.
Entrada del CSMIJ Gràcia – Fundación Eulàlia Torras de Beà / ROBERT BONET
¿Año tras año aumentan los casos de menores con problemas de salud mental y la complejidad?
A.T.: Sí, la complejidad, la cantidad, el aumento de la demanda… Cada vez llegan más casos y más complejos.
L.D.: También con todo el tema de la crisis económica muchas familias que podían ir a privada han venido a la pública. Por lo tanto, incremento en número de pacientes, en la complejidad a nivel clínico y también complejidad social. Por mucho que trates un chaval, si vive una situación donde faltan otras cosas más básicas, esto será decisivo en su evolución. Hay situaciones de desahucio, de mucha precariedad… Es difícil que las familias se hagan cargo a veces de aspectos esenciales para la evolución del niño cuando tienen que establecer prioridades. Por ejemplo, la precariedad laboral ha afectado a que muchas familias no puedan hacer un esfuerzo para agendar un tratamiento o unas visitas, puesto que no pueden asistir y acompañar su hijo.
A.T.: Cuando decides un plan para un caso concreto porque cruces que puede ir bien también tienes que prever qué puede asumir aquella familia. Tienes que tener en cuenta la globalidad. Nosotros vamos más allá de los síntomas por los que nos consultan, intentamos entender qué hay detrás de los síntomas, qué funcionamiento emocional hay en aquel niño y en toda la familia.
El jefe de psiquiatría de Sant Joan de Déu decía que uno de los motivos de este aumento de visitas y casos se debe a la debilitación de las estructuras familiares que además crean situaciones de agotamiento que traen a la dependencia al Hospital. ¿Es diferente esta lectura en un hospital que en un CSMIJ?
L.D.: Vuelvo a las prioridades de las familias: cuando hay una gravedad muy evidente las familias sí que se movilizan más. Ante otras situaciones donde el niño lo pueda pasar mal pero no presente una sintomatología pues a algunas familias que apenas pueden pagar la comida difícilmente se les puedes insistir que traigan el niño a tratamiento.
Entonces, ¿está relacionada la complejidad de los casos con el aumento con la pobreza?
L.D.: Yo diría más con el momento social que con la pobreza en sí.
Anna: Son diferentes factores que van sumándose.
L.D.: No me atrevería a decir sólo la pobreza pero una situación de precariedad económica afecta. No es sólo que los padres se queden sin trabajo y no puedan traer el niño. El problema es cómo esto afecta las familias y genera sufrimientos concretos.
A.T.: Han salido estudios que dicen que familias con situaciones sociales desfavorecidas tienen un riesgo hasta tres veces más grande de sufrir una patología. No hay que hacer estudios, es de sentido común que si hay unos padres en situación vulnerable, los niños que conviven también la sufrirán y esto impacta en ellos.
El diagnóstico de trastornos de conducta es el que más ha aumentado. Qué se entiende por trastorno de conducta, como se puede detectar?
L.D.: El trastorno de conducta se acaba convirtiendo en un cajón de sastre de muchas situaciones donde hay un sufrimiento emocional grande. En el Congreso que denominabas antes decían que los trastornos de conducta y los intentos de autòlisis habían copado la mayoría de los motivos de consulta y de los ingresos desplazando los grandes diagnósticos psiquiátricos. Nosotros entendemos la psicología yendo más allá del diagnóstico que observa la parte explícita de la situación. Hay que ver cuál es el sufrimiento emocional, el sufrimiento psíquico que está generando estas actuaciones, estos actos delictivos…
A.T.: No vamos a mejorar la conducta sino a entender que nos está expresando con esta conducta y que hay detrás de esto.
L.D.: No quiero banalizar pero quizás se diagnostica mucho trastorno de conducta en niños y jóvenes que realizan actos fuera de una situación más corriente. Después hay situaciones más graves: agresividad física, de violencia hacia los iguales, hacia si mismo o hacia familia.
Han incrementado las conductas autolítiques?
A.T.: No sabría contestar pero sí que la activación del código riesgo suicidio hace que los profesionales de la salud tengamos más presente y codificamos mejor si nos encontramos ante conductas de este tipo. Antes codificabas el estar deprimido pero no marcabas que también se autolesionaba. Además, todo el tema social alrededor de las autolesiones se visualiza mucho y se tiene muy presente entre los adolescentes. Nos hemos encontrado con casos donde no se da en uno sino en diferentes adolescentes qué han estado en contacto. Necesitaríamos más perspectiva en el tiempo para ver si ha aumentado o no, si ahora hay más casos o hay más visibilidad. Aunque ahora el suicidio es la primera causa de muerte en los jóvenes.
L.D.: Este dato promueve el interés desde el Departamento de Salud y desde los profesionales al mejorar la detección y protocolitzar la atención para no se nos escapen casos, que no se caigan por la red asistencial. En este sentido, siempre que hay algún repunte mediático de alguna de estas situaciones la detección aumenta por presión social. Esto pasa por ejemplo con el bullying. La buena lectura es que esto promueve iniciativas que a los profesionales nos permite detectar más y mejor y también diferenciar.
El psiquiatra Josep Moya afirmó que la intención de muchos de los niños “no es tanto la intención de morir si no el deseo de dejar de estar allá, de desaparecer”.
A.T.: Canalizar el malestar o el sufrimiento, sí. Hay diferentes maneras y diferentes sentidos de autolesiones. La intencionalidad también se tiene que mirar: si es una actitud impulsiva…
L.D.: Como profesionales no podemos arriesgar y pensar que un caso es leve y no darle la atención necesaria. Muchos casos no tienen una intención de morir si no que responden a un “ahora no quiero estar aquí”. El problema es que aquel momento puede ser “exitoso”. Tenemos que tener muy presentes estas actitudes y con el trato con las familias no banalizar ni tampoco alarmar más de la cuenta. Hay que entender que esta conducta autolíticadel chico o la chica es una comunicación.
Entre los jóvenes, en cuanto a trastornos alimentarios o lesiones, a menudo se oye “sólo quiere llamar la atención, ya se le pasará”.
L.D.: Esta es muy peligrosa. A veces cuando trabajas con familias sí que viene este pensamiento. Lo que yo hago es diferenciar: una cosa es llamar la atención y lo otro hacer una demanda. Si un chico o una chica tiene un sufrimiento tal como para hacer sufrir a sus padres o sus profesores con una comunicación de este tipo quiere decir que hay un sufrimiento real. Un adolescente que se autolesiona pide que lo atendamos, no llama la atención como un niño caprichoso.
A.T.: Hay que intentar entender qué nos está diciendo. A veces si el sufrimiento psíquico es difícil de rebajar se hacen daño físico porque es menos doloroso.
¿Por qué se dan las lesiones en grupo? ¿Es habitual?
A.T.: Hemos podido recibir el caso de una paciente y después hemos visto que le ha pasado a dos o tres más de la misma clase. Las cosas que pasan en grupo se tiene que mirar como se inician, qué coincidencia ha habido, si alguien lo ha iniciado y los otros lo han seguido o quizás ya lo hacían por separado y alguien lo ha comentado y se ha encontrado que los otros también lo hacían. Tienes que intentar entender qué esta pasando, no lo puedes atender de manera individual.
Podría ser, salvando las distancias, ¿como cuando los jóvenes empiezan a fumar?
A.T.: Claro, al final estamos hablando de adolescentes y de cambiar conductas y probar cosas nuevas que el otro te facilita o te insiste para que las pruebes.
L.D.: Es un edad donde se está buscando la identidad. Esto encajaría con un perfil de adolescente perdido, desorientado, que de alguna manera al compartir el malestar o no sentirse entendido o ver que no encaja en la sociedad, encuentra un encaje dentro de la propuesta de otro. Evidentemente no es un funcionamiento normalizado. A veces, cuando hay una cosa compartida lo que hay es un componente identitario y social y esto hace pensar que el adolescente va más en esta busca que no que tenga una patología.
¿Cómo combináis las diferentes prioridades y los diferentes grados de complejidad?
A.T.: Los Centros de Salud Mental estamos atendiendo cada vez situaciones más complejas y nos preguntamos qué podemos hacer a menudo ante algunas situaciones que no son graves. Desde siempre hemos creído que la prevención y la promoción de la salud es muy importante. Si cogiéramos desde el inicio situaciones leves, con pocas intervenciones se podrían salir mejor pero a menudo, como estamos tan llenos de complejidad y gravedad, no podemos trabajar en prevención.
L.D.: La complejidad también a veces es la cronificación y estamos muy copados por este tipo de trabajo. La complejidad además supone un despliegue de recursos de todo tipo brutal. La prevención lo que supone es evitar posibles cronificacions. La inmediatez y la proximidad con las que puedes atender e intervenir a veces con los adolescentes son garantías que si no las aprovechas justo en aquel momento, que es cuando está dispuesto a compartirlo, puedes perder una oportunidad importante para que de allá no derive un trastorno mental o un desorden emocional importante que pueda derivar en una cronicidad. Nos tenemos que anticipar a esto.
Catalunya Plural, 2024 
