Cómo hace días que vamos comprobando, la Covid-19 es una enfermedad que afecta con mucha más contundencia la población mayor. Observando los datos del Ministerio de Sanidad de la semana pasada, vemos que una de cada cuatro personas de más de ochenta años con coronavirus ha muerto. Mirándolo de otro modo: de todas las defunciones por Covid-19 contabilizadas, un 60% han sido de personas de este grupo de edad avanzada.
Son, así, el grupo de edad con mayor letalidad de la enfermedad (es decir, con un porcentaje más elevado de contagiados que mueren). Entre las personas con coronavirus de entre 60 y 80 años, la letalidad es del 9% y en el resto de grupos más jóvenes es, como mucho, del 1%.
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Sin embargo, la fotografía dentro de los hospitales difiere un poco. De todos los pacientes hospitalizados, el grupo de edad con más ingresados es el de personas de entre 60 y 80 años (lo son un 44%). El grupo de mayores de ochenta años, en cambio, representa un porcentaje menor: el 24% de los hospitalizados.
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La mayor diferencia, sin embargo, la encontramos dentro de las unidades de cuidados intensivos, las UCIs. Las personas de más de ochenta años sólo representan un 4% de los ingresados por coronavirus en estas unidades, mientras que casi dos tercios tienen entre 60 y 80 años y un 28%, entre 40 y 60.
Estos datos podrían hacer pensar que el sistema sanitario no está ofreciendo la máxima atención sanitaria a las personas que tienen más de 80 años sencillamente por la edad que tienen. ¿Pero, existe realmente un criterio que permite decidir si se trata o no a alguien sólo según su edad? ¿Se debería garantizar que todos los enfermos, tengan la edad que tengan, recibieran una atención igual? La respuesta, como a menudo, no es tan sencilla y forma parte de los retos de la práctica médica habitual.
La edad no es el único factor
«Uno de los principales retos éticos y deontológicos en el sistema sanitario es la priorización de recursos escasos», dice Montserrat Esquerda, Presidenta de la Comisión de Deontología del Consejo de Colegios de Médicos de Catalunya, en un vídeo. Esta situación se da, por ejemplo, en el trasplante de órganos, ya que no se pueden ofrecer a todo el que los necesita en el mismo momento.
Lo cierto es, sin embargo, que en el momento actual de crisis sanitaria causada por la Covid-19, la escasez de recursos es mayor. Por ejemplo, se dispone de un número limitado de respiradores y tratamientos intensivos en las UCIs y, por tanto, hay más situaciones donde el personal sanitario debe tomar decisiones y elegir entre pacientes.
A principios de abril, un documento del Sistema de Emergencias Médicas (SEM) al que tuvo acceso Betevé generó polémica, ya que mencionaba criterios de atención diferentes para los pacientes de más de 80 años, señalando así la edad como determinante definitivo para tomar decisiones sobre el tratamiento que se podía o no recibir. El director médico del SEM, Xavier Jiménez, dijo posteriormente a la ACN, sin embargo, que más allá del documento, la decisión que prevalece es la del médico que atiende al paciente.
En la misma línea, la consejera Alba Vergés dijo en rueda de prensa que «los criterios clínicos siempre prevalecen, ahora y siempre en nuestro sistema». «Los médicos tienen la potestad para hacer diagnóstico de la situación del paciente y hacer lo mejor para las personas», añadía.
Y entonces, si no es la edad, ¿cuáles son los criterios que siguen los médicos para decidir quién tiene prioridad para recibir un tratamiento concreto? «Hay que plantearse quién se puede beneficiar mejor de este recurso, a quien le puede funcionar mejor», dice Esquerda.
En un documento de recomendaciones elaborado por el Comité de Bioética de Catalunya se desglosa este planteamiento en tres parámetros: cuál es la gravedad actual del paciente, si tiene patologías asociadas que pueden interferir en su supervivencia o en la respuesta al tratamiento y la importancia de dar oportunidad de vivir a quien menos ha vivido.
Este último parámetro, por tanto, sí que dice que la edad del paciente es un factor a tener en cuenta, aunque no es el único. Además, siempre se debe valorar en relación con el resto de pacientes a los que se podría ofrecer el tratamiento y no teniendo en cuenta la edad como una cifra independiente. Itzíar de Lecuona, profesora de Medicina y Subdirectora del Observatorio de Bioética de la UB, lo expresa con otras palabras en un artículo en la Revista XQ: «la edad no debe ser el único criterio para valorar el beneficio esperado para cada paciente. Hay que atender su situación global de salud y calidad de vida esperada». Lo que acaba pasando, sin embargo, es que muchos de los enfermos de más de 80 años arrastran patologías previas y tienen un organismo menos preparado para recibir tratamientos intensivos.
Decisiones en tiempo de crisis
«El paradigma nos ha cambiado, ya no estamos hablando de atención centrada en la persona sino en la población», explica Pilar Loncan, médico especialista en cuidados paliativos y bioética. Y es que en un momento de pandemia como el actual, donde los pacientes se multiplican y se trabaja sabiendo que vendrán más después, hay que tomar decisiones pensando, no sólo en cómo afectará al paciente, sino en como el hecho de ofrecerle un cierto tratamiento afectará al resto.
«La pandemia obliga a priorizar el principio de justicia. La tensión entre el interés colectivo para proteger la salud pública y las preferencias individuales es evidente», explica Itzíar de Lecuona. «El estándar de cuidado que se proporciona habitualmente se puede ver modificado y las decisiones sanitarias priorizarán el interés común frente al individual», añade.
Priorizar los intereses colectivos, sin embargo, no implica dejar de lado los individuos. «Cada persona merece una valoración individualizada», dice Esquerda. Lo que sí ocurre es que con la situación actual hay que «valorar los recursos disponibles y agotar todas las posibilidades antes de la selección de enfermos. Por ejemplo, transferir pacientes a otros centros, ampliar instalaciones y adquirir más ventiladores mecánicos, etc.», dice de Lecuona.
Al final, sin embargo, «la valoración la realiza un clínico, no un protocolo o unas recomendaciones», explica Esquerda. Los documentos «pueden dar elementos para tomar la decisión, pero no la sustituyen». También es importante que estas decisiones se tomen en equipos de profesionales, a veces constituidos en los hospitales en forma de comités de selección. Y, además, «los deseos de los pacientes y los de la familia en esta situación deben ser respetados, y hay que consultar si la persona ha otorgado un documento de voluntades anticipadas en el que pone de manifiesto sus preferencias», explica de Lecuona.
Más allá de UCI sí o UCI no
«No ir a la UCI no siempre es un fracaso, a veces es lo que hay que hacer», decía Montserrat Busquets, enfermera y miembro del Comité de Bioética de Catalunya, en una entrevista en el Diari de la Sanitat. «El reto es trabajar todos juntos, garantizando el acompañamiento más grande a la persona y transmitir la certeza y seguridad de que las cosas se están haciendo lo mejor posible», añadía.
En el caso del centro sociosanitario donde trabaja Loncan, por ejemplo, han cambiado la manera de tratar casos respecto a lo que habrían hecho en una situación normal. «Ahora quizás el traslado al hospital es incoherente o inadecuado», dice. «Si vemos que se trata de una persona sin patologías previas y que está fuerte, nos planteamos derivarla; si necesita espacio intermedio entre un hospital y una residencia, lo tratamos en el sociosanitario», explica la médico, siempre respondiendo a la pregunta sobre «qué posibilidades tiene de mejorar el centro sociosanitario o en un entorno hospitalario».
Tomar estas decisiones, en general, no es fácil. «Existen dificultades de coordinación entre diferentes profesionales, por ejemplo, entre los profesionales de la atención activa y de la primaria, tienen visiones diferentes del paciente; a veces no todos tenemos visión integral, vemos sólo nuestra parte», explica Enric Gràcia, enfermero de la atención primaria y máster en bioética.
«Otras veces las dificultades vienen desde los mismos pacientes y familias, que piden cosas al sistema sanitario que pueden ser desproporcionadas o fútiles», añade. Y lo ejemplifica con la paradoja de los pacientes que se acercan al final de la vida, «que pueden tener un tratamiento paliativo pero te piden tratamientos curativos, con los que hay que ir al hospital, que pueden ser peores», dice Gràcia.
Por ello, «en el actual momento las decisiones deben estar basadas siempre en el trabajo en equipo, teniendo en cuenta recursos disponibles y cumpliendo el principio de justicia distributiva», dice el enfermero. Gràcia también cree que esta crisis puede ser «una oportunidad para que la población tome conciencia del poder de tomar decisiones» y recuerda que «el documento voluntades anticipadas se puede hacer en cualquier momento».
