Viernes del mes de marzo, 16h, recibo una llamada de la planta de psicogeriatría: Maria y Núria han hecho un vómito, Maria no tiene fiebre, Núria está a 38°C, ambas comparten mesa y habitación.
Dada la situación epidemiológica, se hace confinamiento en la habitación y se activan medidas de prevención especiales en contagio por contacto. La clínica que presentan no es la más frecuente a la que hacen referencia los documentos que conocemos, convoco a mis colegas de la atención intermedia y coincidimos en la sospecha.
A partir del mismo viernes se pone en marcha la modificación organizativa según las recomendaciones emitidas por los organismos oficiales. Sin embargo, hay que señalar que los procedimientos y recomendaciones deben adaptarse a cada realidad y, para hacerlo, se activa un comité de coordinación con las direcciones y profesionales de la atención sociosanitaria y la residencia asistida. Más adelante se incorporarán los profesionales de la atención primaria con los que se establece una dinámica de trabajo colaborativo.
En el transcurso de estos meses los cambios han sido significativos, múltiples y habituales. Para hacer una descripción, se identifican cuatro ejes: la metamorfosis de entidad abierta a cerrada; la medicalización del centro residencial; el marco de toma de decisiones clínicas y el ambiente emocional en el que hemos estado inmersas.
La metamorfosis de entidad abierta a cerrada
Unos días después de declararse la epidemia por coronavirus y según las recomendaciones, el centro de día se cierra, no se admiten las visitas externas y no se hacen ingresos a la residencia. Se plantea el reto de mantener la relación de los residentes con las familias, facilitar información continuada y apaciguar los efectos emocionales del confinamiento tanto para los residentes como para la familia. Con estos objetivos, se reestructuran las tareas de todo el personal no asistencial que establecen un cronograma de llamadas por vídeo y teléfono de forma periódica. Cuando aparecen síntomas o desestabilizaciones clínicas, la información la dan las profesionales sanitarias.
La medicalización del centro residencial
El lunes se convoca de forma urgente y obligatoria una reunión informativa para todo el personal sobre el procedimiento de trabajo en esta situación. Hay que adecuar las medidas a adoptar según los perfiles específicos de psicogeriatría, fragilidad y dependencia. Así, en la planta de psicogeriatría, con las dificultades para mantener el aislamiento sólo en la habitación y no tener disponibilidad para desplazarse a las personas a otro espacio, se hace aislamiento por cohorte a planta además de la habitación siempre que es posible. En las plantas con alta dependencia y fragilidad se hace aislamiento de planta y por habitación en todos los casos.
Los cambios modifican la funcionalidad de todo el centro. Afectan a horarios, estructuras, circuitos, tareas, formas de relación, tratamientos, apoyos técnicos, uso de EPIs … Desde el primer día se anulan los días de ocio del calendario laboral para toda la plantilla, se alarga el horario de atención de enfermería, se incorpora la atención médica diaria, incluidos los fines de semana. Cabe decir que durante todo este periodo la plantilla ha estado al completo a pesar de las bajas, que se han cubierto todas. El espacio arquitectónico es inamovible, aunque la disposición de mobiliario y material accesorio se revisa para favorecer espacios ligeros y facilitar la higienización.
Los circuitos para la recogida y la distribución en las habitaciones y zonas comunes de plantas de ropa, alimentos, medicamentos o desechos también varían para mantener áreas consideradas limpias distinguidas de las sucias. El acceso a las plantas que tienen dos entradas se diferencian para entrar y salir. El orden para las higienes y las visitas clínicas se hace según criterios de epidemiología, que se revisan cada día según los casos confirmados y sospechosos. Se sectoriza la distribución del personal, por plantas verdes, naranjas y rojas para evitar la contaminación cruzada.
Los equipos de protección individual (EPI) cambian radicalmente: batas impermeables, batas desechables, mascarilla quirúrgica, gafas o pantallas, guantes, que se deben cambiar con frecuencia y que deben tener un circuito de recogida especial. Gracias a la colaboración ciudadana que se lanzó a hacer 350 batas impermeables lavables, y el apoyo del centro sociosanitario contiguo, que nos facilitó todo el material necesario, se pudieron mantener las medidas de prevención.
Emergieron nuevos productos para desinfectar. Dispositivos con gel hidroalcohólico se localizan en las habitaciones y áreas comunes y de paso. Los concentradores de oxígeno se multiplican, desde farmacia deben proveer un gran número de fármacos que no se utilizan habitualmente. Además de la clínica respiratoria, hay casos con clínica digestiva y también alteraciones del comportamiento.
Se anulan las visitas programadas a servicios de especialidades e intervenciones quirúrgicas, se recomienda no utilizar los servicios de urgencia si no es estrictamente imprescindible. Todo ello incrementa la necesidad de atención sanitaria en el mismo centro residencial.
El marco de toma de decisiones clínicas
Los días previos al caso centinela se ha previsto el plan de contingencia en el que se contempla la posibilidad de hacer derivaciones a la atención intermedia cuando fuera necesaria una atención más intensiva. También se adapta el algoritmo para derivaciones a centros hospitalarios de referencia.
Una de las situaciones en que los profesionales sanitarios hemos sentido más presión ha sido cuando se han tenido que tomar decisiones sobre qué recurso asistencial es el más adecuado para cada persona. A pesar de tener una serie de recomendaciones clínicas, todos podemos entender que se trata de guías que a la hora de aplicar siempre deben personalizarse. En todos los casos se consideró el factor humano y si bien es cierto que el grupo de personas que residen en el centro de acogida tienen unas condiciones de fragilidad, las decisiones sobre la actitud terapéutica siempre fueron consensuadas con la misma persona y la familia según la posibilidad de respuesta y al objetivo de garantizar sus criterios de calidad de vida.
Entre las muchas cosas que hemos aprendido, tal vez algunas ya las sabíamos y ahora se nos han hecho evidentes, ha sido que la relación de confianza y el conocimiento mutuo ha facilitado la toma de decisiones difíciles y el acompañamiento en momentos vitales únicos como la muerte de un ser querido en una situación adversa para todos, familia y cuidadores. En estas circunstancias la ética de cuidar de los demás ha estado presente y ha sido un punto de fortaleza para el equipo y una brizna de consuelo para las familias.
El hecho de haber trabajado con antelación en el comité de ética asistencial de referencia los procedimientos para la planificación anticipada de decisiones y su implementación en la actividad asistencial nos dio experiencia y evidencias que han sido clave a la hora de tomar decisiones sobre las medidas terapéuticas y de cuidados.
Otro punto de tensión tanto para la familia como por los profesionales ha sido el momento de la muerte. Desde la atención paliativa se está acostumbrado a acompañar la aflicción de los días previos que viven los familiares estando a su lado, con el apoyo de la mirada, del tacto. En las circunstancias actuales, la comunicación ha sido a través de la voz. Se ha condicionado el hecho de facilitar la despedida a los familiares y esto revertirá en el proceso de duelo de las familias y de los propios cuidadores.
El ambiente emocional en el que hemos estado inmersas
Esta cuestión da para un artículo completo, aquí sólo se hace una pincelada. Hemos sentido miedo, agotamiento, rabia, también calor de las compañeras, la confianza de las familias, la estima de las personas que cuidamos. Hemos transitado por un terreno ignoto, sin mapa, cambiante y hemos puesto en marcha la capacidad de adaptación, la flexibilidad, con serenidad y amor. Hemos tejido conocimiento, sensibilidad, rigor y compasión entre todas.
Gracias al trabajo interdisciplinario coordinado, diligente y profesional de todas las personas que han sido actores de este episodio, cocineras, lavanderas, recepcionistas, limpiadoras, personal de la funeraria, mozos, personal de mantenimiento, de farmacia, cuidadores auxiliares, enfermeras, terapeutas ocupacionales, fisioterapeutas, trabajadores sociales, psicólogas, personal médico, de administración y de dirección.
De la reflexión sobre lo que hemos vivido hay algunos aspectos sobre los que propongo hacer una deliberación ciudadana pausada y respetuosa.
En primer lugar, el rol social que tienen las residencias en nuestra sociedad. Un valor que no se ha sentido cuidado por las administraciones públicas cuando no se han tenido en cuenta sus reivindicaciones y por ello se ha llevado al límite su capacidad de respuesta en situaciones de crisis. Sin embargo, la mayoría de familias han reconocido la labor y han apoyado a las trabajadoras. Como sociedad debemos ser más participativos a la hora de planificar la atención a la vejez y la dependencia.
Una de las lecciones aprendidas ha sido la compensación de estar atento a cualquier eventualidad que se pueda dar en el ámbito biomédico en las personas. Se trataría de ser proactivos a la hora de prever posibles escenarios especialmente cuando la fragilidad determina la condición humana y trabajar desde la planificación de decisiones compartidas o de voluntades anticipadas.
Durante estas semanas hemos hecho frente a una mayor presencia de la muerte en los centros. En estos momentos en que no era posible curar ha tenido una mayor relevancia el valor del acompañamiento en las situaciones de final de vida, con todas las connotaciones éticas, emocionales y antropológicas que supone. En una sociedad que le cuesta aceptar la muerte, hablar de ello como un hecho natural e ineludible, siempre adecuado a la trayectoria vital de la persona, favorece vivir la etapa final. Nos debe poder hacer sentir solidarios con la vida, respetuosos con las vivencias y compasivos con la fragilidad.
Como sociedad tenemos un gran potencial humano, las condiciones éticas y legales, las posibilidades de desarrollarlas y la motivación para participar en la valoración de que ha pasado y lo que ha pasado y cómo reorganizar un sistema más adecuado. Cabe preguntarse por los desafíos que implica vivir con incertidumbres y prepararnos.
