Determinantes comerciales de la salud (2): Las entidades comerciales y la salud pública

Cuando se piensa y se habla de intereses comerciales en las políticas de salud, se suele centrar la mirada en el pequeño sector que representan las grandes empresas transnacionales privadas con fines de lucro. No obstante, como en el caso de Cataluña, hay entidades de la sociedad civil y entidades públicas que también participan directa o indirectamente en dinámicas comerciales y en la obtención de beneficios privados. En el segundo artículo de la serie publicada por The Lancet, Conceptualización de entidades comerciales en salud pública más allá de los commodities no saludables y las empresas transnacionales, los autores, investigadores de Salud Pública, ofrecen un marco conceptual para aclarar quiénes son los distintos actores comerciales y cómo y en qué medida pueden influir en los resultados de salud, ya sea en sentido positivo o negativo. Para ello, presentan una estructura de los atributos y las prácticas relevantes para poder diferenciar las diversas entidades y sus influencias en la salud. Consideran que los límites entre entidad privada, pública o del tercer sector no siempre están claros y, además, las entidades públicas pueden formar parte de actividades productoras de lucro; es lo que han definido como entidades híbridas (figura 1). En esta categoría incluyen tres tipos de entidades: las empresas de capital estatal, los fondos de capital soberano y las empresas sociales y sin ánimo de lucro.

Figura 1
Las empresas de capital estatal son entidades legales independientes controladas por los gobiernos que realizan actividades comerciales con fines lucrativos o estratégicos. Tradicionalmente se han situado en los servicios públicos y el transporte, pero también se pueden encontrar en sectores como la banca, la minería o la agricultura. La empresa estatal china en 2020 tuvo ingresos de más de 407 mil millones de dólares provenientes de productos de petróleo y gas.

Los fondos de capital soberano son de propiedad estatal y están administrados directa o indirectamente por los gobiernos, a menudo para proporcionar pensiones o ahorros a largo plazo. Estos fondos invierten en diversas entidades comerciales que tienen impacto en la salud. No todos tienen las mismas prácticas. Quizás el más conocido es el Fondo de Pensiones del Gobierno de Noruega, el más grande del mundo y que, como otros, tiene un mandato explícito de responsabilidad social que guía las estrategias de inversión y desinversión. En cambio, el Fondo de Capital Soberano de Singapur se asoció con BlackRock en una empresa implicada en inversiones militares.

Las entidades sin ánimo de lucro incluyen un conjunto de organizaciones benéficas, clubes sociales, organizaciones deportivas, religiosas, asociaciones empresariales y fundaciones. Si bien muchas tienen un propósito social, algunas actúan como las empresas transnacionales, utilizando la entidad para evadir impuestos. Por ejemplo, la Fundación Bill & Melinda Gates, que dona gran cantidad de dinero para mejorar la salud pública, y de la que se sospecha que se utiliza para evadir impuestos, entraría en el concepto de filantrocapitalismo, que influye en las agendas políticas para priorizar iniciativas con fines de lucro, como productos farmacéuticos o tecnologías de la información.

Para analizar las entidades comerciales y su impacto en la salud pública, los autores proponen utilizar cinco tipos de factores:

1. Las prácticas que utilizan (descritas en la primera parte de la serie y en un artículo anterior);

2. La cartera de productos y servicios;

3. Los recursos de los que disponen;

4. La organización de la entidad; y

5. Los mecanismos de transparencia que establecen.

En general, todas las entidades comerciales, incluidas las del tercer sector, participan en prácticas de marketing, cadenas de suministro, laborales y financieras. No obstante, cuando son activas en la gestión de la reputación y participan en prácticas políticas y científicas, puede indicar que están involucradas en prácticas nocivas. Estos comportamientos son más propios de empresas grandes que de empresas pequeñas. Los entornos legislativos y normativos de cada país pueden incentivar o desincentivar algunas de estas prácticas.

La cartera de bienes y servicios de una entidad ya indica si puede dañar o no la salud o si tiene efectos remotos. En el caso de los productos no saludables como tabaco, alcohol, alimentos ultraprocesados, juegos de azar, carbón o armas, los problemas sobre la salud se manifiestan de manera directa en la morbimortalidad. En cambio, otros bienes y servicios potencian la salud y el bienestar, como alimentos mínimamente procesados, educación, vivienda y atención médica, pero pueden perjudicar negativamente la equidad si no se garantiza el acceso.

Los recursos de la entidad condicionan el alcance de sus prácticas, ya sea en beneficio o en perjuicio de la salud. Por ejemplo, las entidades pequeñas o que operan en una sola jurisdicción no tienen la oportunidad de buscar regímenes fiscales, laborales o regulaciones ambientales favorables. La estructura organizativa puede orientar sobre qué tipo de prácticas ponen en marcha. Por ejemplo, las empresas que cotizan en bolsa tienen incentivos para generar ganancias a sus accionistas. En cambio, las empresas cooperativas utilizan las ganancias para promover el propósito de la entidad y pueden mostrar un mayor compromiso con prácticas laborales éticas.

La estructura legal y organizativa de una entidad configura sus derechos, responsabilidades y mecanismos de toma de decisiones. Una cuestión clave es cómo se distribuyen las ganancias: ¿entre accionistas, socios o se utilizan para propósitos sociales de la entidad? También es importante conocer el sistema de gobernanza, quiénes son los financiadores mayoritarios y cuál es su relación con otras entidades.

El marco conceptual y la metodología propuestos por los investigadores permiten analizar y evaluar las intersecciones entre la salud humana y la sociedad, la cultura, la economía y el medio ambiente. Si bien sus aportaciones se refieren a todo tipo de actividad productiva y comercial, tienen aplicación en los sistemas sanitarios.

De especial interés es el concepto de entidades híbridas entre el sector público, el privado y el tercer sector, ya que el sistema sanitario catalán es un buen ejemplo. Desde la creación de la red hospitalaria de utilización pública (XHUP) en 1986, la Ley de Ordenación Sanitaria de Cataluña (LOSC) y su reforma en 1995, hasta la creación del Sistema Sanitario Integral de Utilización Pública de Cataluña (SISCAT) en 2000, se ha ido forjando un proceso de progresiva mercantilización de los servicios sanitarios, que incluye la creación de mercados internos, la gestión privada de entidades y equipamientos públicos o la externalización de servicios. Lo evidencia la existencia de más de 50 modelos de contratación del CatSalut para servicios hospitalarios y especializados, entre consorcios, fundaciones, sociedades mercantiles municipales o privadas, órdenes religiosos, empresas públicas y agrupaciones territoriales.

Cabe recordar, como se menciona en los artículos de la serie de The Lancet, que las fórmulas de asociación público-privadas siguen extendiéndose en el ámbito sanitario, a pesar de que se sabe que, en última instancia, socavan el intento de mejorar la salud global.