El vínculo en la atención primaria es bueno para las personas y para el sistema

Que la longitudinalidad en la atención primaria aporta claros beneficios es un hecho constatado. Por un lado, mejora los resultados en salud, incluidas las tasas de mortalidad, y por otro lado, se relaciona con un mejor uso de los servicios asistenciales y con menores costes para el sistema. Se entiende por longitudinalidad la relación a largo plazo de un paciente con un mismo médico o enfermera para todos los problemas que pueda presentar. Este atributo definitorio de la atención primaria implica la existencia de una relación personal y el establecimiento de vínculo con un profesional y/o equipo determinado. A pesar de su fuerza, ha dejado de ser un objetivo mientras prima la accesibilidad y la inmediatez.

La longitudinalidad puede romperse por motivos relacionados con el profesional, ya sea por enfermedad, cambio de lugar de trabajo o jubilación. Asimismo, puede romperse también por causas organizativas. Es el caso de las consultas denominadas de urgencias dentro del horario habitual, o de la atención a domicilio a enfermedades crónicas complejas o al final de vida, a cargo de equipos específicos. Entre unas causas y otras, hay una parte nada despreciable de la población catalana que ha experimentado recientemente un cambio de médico o que simplemente no tiene ningún médico asignado. Esta situación suele atribuirse a la falta de profesionales, pero las causas son más profundas, tienen que ver con el escaso valor que se da al vínculo entre paciente y profesional, probablemente porque hay otras prioridades y otros focos de atracción, a menudo situados en las aportaciones de la tecnología y en el conocimiento parcial y especializado. No es un fenómeno exclusivo de nuestro sistema, se observa también en otros países y se agravará aún más con la jubilación prevista de muchos médicos de familia en los próximos años.

Si bien los beneficios de la longitudinalidad están bien estudiados, no se conoce tan bien cuáles son los resultados y factores asociados con la pérdida del vínculo con el médico de cabecera. Por ejemplo, un plan de transferencia bien realizado a un nuevo profesional en caso de jubilación puede tener pocos efectos, mientras que la no cobertura de una vacante, sea temporal o definitiva, puede tener efectos devastadores. Tampoco el impacto es el mismo en personas jóvenes sanas que en personas mayores con necesidades complejas, o si la desvinculación se produce por un período corto o largo de tiempo.

Por la importancia de este tema, unos autores canadienses han realizado una revisión de la literatura para proporcionar una síntesis de las pruebas existentes sobre las repercusiones de los cambios en la vinculación a la atención primaria. Lo exponen en una reciente publicación del British Medical Journal, Impact of changes in primary care attachment: a scoping review. Los 31 estudios revisados ​​incluían la metodología cuantitativa y la cualitativa, y la mayoría procedían de Europa y de los Estados Unidos.

Las principales conclusiones de la revisión indican que la pérdida de vínculo, incluso cuando es por iniciativa del paciente, se asocia a una mayor utilización de la atención sanitaria y a unos mayores costes. Ante la pérdida del médico de cabecera los pacientes expresaban emociones negativas, como abandono, frustración o enfado, y sensación de mayor vulnerabilidad. Se referían también dificultades en el acceso a la atención y a los medicamentos, una mayor dependencia de los servicios de urgencias o de atención continuada y un incremento de hospitalizaciones evitables. Los efectos negativos se ven mitigados cuando el paciente cambia de médico pero no de equipo, porque se mantiene el entorno asistencial que actúa de factor protector. La desvinculación durante un largo período de tiempo plantea riesgos significativos, como los retrasos en la atención preventiva, y peores experiencias de los pacientes, lo que se atribuye a que el vínculo prolongado fomenta la confianza y la percepción de mayor calidad.

Las situaciones de incertidumbre o transición desde que se pierde un médico de cabecera y todavía no se ha producido una nueva adscripción provocan cambios en los patrones de atención, con una reducción significativa del uso de la atención primaria (-18%) y un aumento de la atención especializada (+6,2%), cambios que persisten durante años. También se observa un incremento de las visitas a los servicios de urgencias, a la atención hospitalaria y una reducción de la atención preventiva. Cambios similares se ven también en el caso de cierre de consultas médicas, como el que se produjo en Suiza entre 2007 y 2014, y que fueron más pronunciados para las personas con mayores necesidades sanitarias. En Canadá se demostró que las comunidades rurales con menor retención de médicos presentaban unas tasas de hospitalización de un 6% superiores a las de las comunidades con mayor retención. Resultados similares se han observado en los consultorios ingleses.

Algunos estudios destacan que en residencias de atención a largo plazo, sólo el 12% de pacientes conservaron a su médico durante tres años después del ingreso. En otros se observa que las personas con mayores discapacidades físicas o cognitivas tenían menos probabilidades de retener a su médico, o que las rotaciones eran tres veces más probables en equipos mayores.

Se ha observado que la duración de la vinculación es determinante en los resultados de los pacientes. El estudio realizado en Noruega, y del que se ha hablado sobradamente, demostró que una relación de más de 15 años con el mismo médico de cabecera se asociaba con una reducción del 25% de la mortalidad y una reducción significativa de los ingresos hospitalarios en comparación con una relación de menos de un año. Más contundentes son los resultados de un estudio sobre la mortalidad en Nueva Zelanda, que informa de disminuciones de mortalidad de un 40% en las personas que habían mantenido al propio médico de cabecera durante 10 años.

Cada vez está más claro que la longitudinalidad y el vínculo –dos conceptos que van de la mano– son elementos cruciales para los resultados de la atención primaria y del sistema sanitario en su conjunto. La reforma de hace 40 años lo intuyó, cuando todavía no existía la evidencia de hoy en día, y tuvo el acierto de mantener la asignación de médico y enfermera para todas las personas atendidas por el Sistema Nacional de Salud, en una nueva versión del contingente de cartillas de asegurados que disponía el Seguro Obrero de Enfermedad. La reforma adoptó el modelo de listas de pacientes que imperaba en otros sistemas sanitarios tipo Servicio Nacional de Salud. No todos los sistemas funcionan por igual. En algunos sitios la adscripción se hace a un equipo y, en general, en los sistemas tipo Seguridad Social se permite que los pacientes consulten con cualquier médico sin necesidad de registrarse. Estas tres formas de organización representan tres grados distintos de garantizar la longitudinalidad. De todas formas, en los últimos años, y no sólo en nuestro país, se están instaurando formas de prestar la atención que no responden a este principio.

Es una lástima que priorizar la longitudinalidad no esté en las agendas de los gestores y de las políticas sanitarias. El documento presentado por el CAIROS (Comité de Evaluación, Innovación y Reforma Operativa del Sistema de Salud) no recoge este atributo en el apartado referido a la atención primaria. Los centros escogidos para pilotar cambios en este ámbito (CSIR) deben presentar mejoras en 15 bloques de medidas, ninguno de los cuales está relacionado con la longitudinalidad ni hace referencia al vínculo. Mientras, se invierte en tecnología, en nuevos equipamientos de urgencias, se impide a los médicos y enfermeras realizar visitas a domicilio de sus enfermos crónicos y se pone en vano la atención en las listas de espera o en la saturación de los servicios de urgencias. Como dicen los citados investigadores, «comprender las repercusiones de los cambios en la vinculación a la atención primaria podría mejorar significativamente las políticas y los sistemas sanitarios». Pero aquí, de momento, miramos hacia otro lado.