Navegando por las desigualdades en salud en Cataluña: medir para poder entender y actuar

Cuando hablamos de desigualdades solemos centrarnos en cómo diferencias en la renta, género u origen de las personas determinan el nivel educativo que alcanzarán, diferencias salariales o la composición de los barrios en los que viven, así como diferencias en el capital social adquirido y la posible transmisión de estas diferencias hacia las generaciones futuras. Pero muchas de estas diferencias socioeconómicas acaban derivando en desigualdades en salud. Precisamente la salud recibe la mayor parte de la tarta de los presupuestos de la Generalitat, superando regularmente y con creces los recursos presupuestados cada año en este ámbito y sin signos de que el envejecimiento de la población y el aumento del gasto farmacéutico puedan contener este gasto.

La Agencia de Calidad y Evaluación Sanitarias de Cataluña (AQuAS) ha actualizado su Observatorio de las Desigualdades en Salud, publicando de forma interactiva y retrospectiva desde 2014 un conjunto de 57 indicadores de salud donde las desigualdades desempeñan un papel relevante. Los indicadores se agrupan en diez dimensiones, y cada dimensión puede verse a través de diferentes ópticas de desigualdad, como pueden ser la edad, el sexo, el nivel socioeconómico, el origen y estatus migratorio y el territorio, llegando a un nivel de granularidad suficientemente bajo como es el Área Básica de Salud. Combinando estos elementos podemos obtener datos relevantes sobre el estado de salud de la población en Cataluña, diferencias y posibles causas de estas diferencias.

La prevalencia de tabaquismo presenta un gradiente socioeconómico claro, tanto si miramos la renta individual como la clase social ocupacional, mucho más limitado si tenemos en cuenta la privación material del Área Básica de Salud donde reside la persona. Es más frecuente en hombres, aunque las diferencias se han ido reduciendo, y especialmente prevalente entre el grupo de edad de 40 a 64 años. También es menos frecuente en personas provenientes de países con un producto interior bruto bajo y migrantes irregulares, y ligeramente menos frecuente en entornos urbanos respecto a los rurales. Si comparamos la evolución de los datos durante los últimos diez años podemos apreciar una reducción en la prevalencia de tabaquismo entre el grupo de edad que más suele empezar esta práctica, el de 15 a 39 años. En cambio, entre la población de 65 a 74 años el tabaquismo es mayor que hace diez años, mientras que ha permanecido estable en el resto de grupos de edad.

Si nos centramos en desigualdades según origen, las personas originarias de países con un PIB bajo tienen valores observados superiores a los esperados en violencia machista y maltrato o abuso, así como en diabetes tipo 2, obesidad, exceso de peso y sobrepeso. En cambio, las prevalencias de ansiedad o depresión son claramente menores que en la población originaria de Cataluña o de países con un PIB alto, aunque probablemente, viendo las diferencias en la dimensión de uso de servicios tanto de salud mental como de atención primaria, estos resultados son más bien atribuibles a la falta de accesibilidad de estos colectivos a la atención a la salud mental que no a un factor protector del lugar de origen. Si diferenciamos entre población general y población inmigrante en situación irregular, también encontramos valores observados superiores a los esperados en violencia machista y una baja prevalencia de problemas de salud mental por parte de los inmigrantes irregulares.

Un eje de desigualdad clásico es el de renta individual. A pesar de que la forma en que la podemos observar es muy mejorable, pues los cortes del copago farmacéutico son pocos y poco informativos (exentos de copago, menos de 18.000 euros al año, entre 18.000 y 100.000 euros y más de 100.000 euros), podemos constatar que las desigualdades de renta también acaban afectando la manera como hacemos frente a las enfermedades. Entre la población con trastorno psicótico, sólo un 8,6% de las personas exentas de copago constaban como población activa (en situación de alta laboral o asimilada) en 2024, mientras que las que tenían mayores niveles de renta superaban el 70%.

Si nos fijamos en las características socioeconómicas del entorno, las personas que viven en ABS menos acomodadas (con alta privación socioeconómica) tienen un mayor abuso o dependencia al alcohol, cannabis o cocaína que el resto, con un claro gradiente socioeconómico. Adicionalmente, como proxy de la clase social podemos utilizar la codificación de la Clasificación Nacional de Ocupaciones, de la que sólo se dispone para aquellas personas que hayan tenido una baja laboral en los últimos años, unos 2,4 millones. En cualquier caso, las personas con empleos de baja calificación tienen mayor uso de fármacos en todos los indicadores. Destacan el consumo de antibióticos, ansiolíticos, antidepresivos y psicofármacos, con razones entre valores observados y esperados superiores a 1 en todos los niveles de calificación del empleo.

Si nos fijamos en problemas de salud en niños y jóvenes, destacan la prevalencia del trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH), con una prevalencia dos veces mayor en chicos que en chicas, y la prevalencia de sobrepeso y obesidad infantil, también superior en chicos hasta la adolescencia, cuando se vuelve ligeramente superior en chicas, en la línea de la identificación de que en esta época abandonan la práctica deportiva debido a varios factores. Sin embargo, estos indicadores también tienen un marcado gradiente socioeconómico, pues las ABS con mayor privación material presentan prevalencias de exceso de peso, sobrepeso y obesidad claramente por encima de las esperadas, mientras que en ABS acomodadas las prevalencias son mucho menores a las esperadas, con unas diferencias entre estos dos tipos de áreas de entre el doble y el triple si nos fijamos en los porcentajes crudos. En cambio, la prevalencia de TDAH presenta valores inferiores a los esperados en las ABS menos acomodadas y valores similares a los esperados en el resto.

Uno de los principales retos de futuro de los sistemas sanitarios es el incremento del gasto farmacéutico a medida que la población envejece, la esperanza de vida aumenta, las enfermedades se cronifican y aparecen nuevos tratamientos. La media de población asignada a quien se ha dispensado un fármaco en el último año es elevada, un 64% de los hombres y un 74% de las mujeres, llegando a más de un 94% en la población mayor de 75 años pero empezando directamente en casi dos tercios de la población asignada en el caso del grupo de edad de 0 a 14 años. La media de recetas dispensadas anualmente por persona era de 26,11 en mujeres y de 21,03 en hombres en 2024, cuando en 2019 estos valores fueron de 23,49 y 19,02 respectivamente. Evidentemente, la prescripción farmacéutica se concentra en las personas mayores de 75 años, con medias de más de 85 recetas por persona y año. La medicalización también tiene implicaciones socioeconómicas, teniendo un porcentaje de consumidores de fármacos superior al esperado en exentas de copago farmacéutico y profesiones menos cualificadas, y en cambio inferior al esperado en inmigrantes procedentes de países menos desarrollados y en irregulares.

Otro eje de desigualdades potencialmente relevante es el que se da entre áreas urbanas y rurales. Si bien las diferencias en gasto farmacéutico son poco relevantes, las diferencias más significativas se encuentran en la tasa de hospitalización por parto, mayor que la esperada en entornos semiurbanos, semirurales y rurales, y en la tasa de hospitalización de cirugía mayor ambulatoria, menor que la esperada en estos tres entornos.

Monitorizar este conjunto de indicadores y los diferentes puntos de vista permite realizar un seguimiento a un nivel geográfico relativamente bajo como es el Área Básica de Salud de la efectividad de las políticas que se implementan para mitigar estas diferencias y planificar adecuadamente los recursos para poder hacerles frente.