Sinhogarismo y la ley de los cuidados inversos

Entendemos el sinhogarismo como la situación en la que una persona no dispone de unas condiciones mínimas dignas de vivienda, pudiendo o no encontrarse en situación de exclusión social. Es bien sabido que la vivienda es un importante determinante social de la salud. Un estudio reciente realizado en Valencia evidencia una peor calidad de vida y mayor comorbilidad con dificultades de acceso a recursos sanitarios entre las personas sin hogar (1).

Julian Tudor afirmó que el sistema sanitario vierte más recursos en aquellas personas y zonas que menos lo necesitan, mientras que quienes más lo necesitan reciben menos atención de la necesaria, generando así inequidad en salud. Es decir, según la Ley de cuidados inversos, la accesibilidad a una buena atención médica tiende a ser inversamente proporcional a las necesidades de la población a la que se dirige, según esta formulación. Y es más fácil dedicar más atención a quienes sentimos más cercanos y compartimos códigos sociales y culturales (2).

Queremos aclarar que este caso no se refiere a un paciente que hayamos tratado directamente los firmantes del artículo, sino que se trata de un caso que se ha hecho público tras la muerte del paciente. A partir de la información publicada, hemos debatido las circunstancias del caso que queremos compartir. No es nuestra intención peritar, juzgar o denunciar la práctica médica en este caso. Nuestra intención es reflexionar a partir de él.

Cronología de los hechos publicados

Se trata de un vecino sin hogar de Badalona. En mayo de 2024, ante un deterioro agudo de salud del paciente, sus vecinos alertaron al SEM, que acudió al lugar. El paciente rechazó el traslado en ambulancia al hospital por miedo a que le robaran sus pertenencias.

Dos días después, los vecinos detectaron que la situación clínica empeoraba y avisaron de nuevo al SEM, que en un primer momento no lo trasladó por la falta de consentimiento explícito. Posteriormente, los vecinos, con la presencia de una concejala del municipio, reclamaron la presencia del médico responsable del SEM, quien decidió el traslado del paciente —dado que este no se encontraba en condiciones de tomar decisiones— a urgencias del hospital de referencia, donde ingresó de madrugada, a las 3:45 h, en mal estado clínico.

Según el informe médico emitido por el centro sanitario y hecho público posteriormente, el paciente fue atendido en urgencias, donde se le realizó visita médica y analítica. Fue orientado como un caso de deshidratación, tratado con sueroterapia y dado de alta a las 6:50 h.

Vecinos preocupados por su estado de salud afirman que el paciente, tras recibir el alta, permaneció en la sala de espera de urgencias del hospital con una afectación importante del estado general, dado que: no tenía a dónde ir (era una persona sin hogar), ni podía desplazarse ni cuidarse por sí mismo.

A las 16:50 h del mismo día, según el informe médico, el paciente reingresó en urgencias en mal estado general, manteniendo signos de deshidratación, presencia de drogas en su organismo y signos de posible infección respiratoria, por lo que fue ingresado en planta. Durante el ingreso se realizaron diversas pruebas diagnósticas y recibió tratamiento por encefalopatía tóxica, infección respiratoria y deshidratación.

La evolución del paciente fue desfavorable, certificándose su muerte trece días después, a las 20:00 h, con los diagnósticos de coma secundario a encefalopatía tóxica (posiblemente por consumo de drogas) e infección respiratoria secundaria.

Reflexiones en torno a la asistencia sanitaria

Es sabido que las personas sin hogar presentan peores indicadores de salud en general debido a su situación (1, 3). Además, no suelen disponer de espacios seguros donde resguardarse.

Podemos observar que en las primeras intervenciones del SEM, el personal respetó el principio de autonomía del paciente cuando este rechazó ser trasladado, probablemente para no dejar sus pertenencias sin vigilancia.

Como se ha comentado anteriormente, no disponemos de toda la información del caso, por lo que no conocemos todas las variables y circunstancias del primer ingreso en urgencias. Sin embargo, creemos que es necesario revisarlo, ya que no nos parece tiempo suficiente (3 horas) para rehidratar al paciente y valorar su correcta evolución.

Claramente, no se tuvo en cuenta la situación social del paciente, ya que permaneció durante diez horas en la sala de espera en mal estado, ni tampoco se activaron los servicios sociales para garantizar un seguimiento tras el alta.

Además, como hemos explicado antes, el paciente permaneció en la sala de espera del hospital con afectación general durante diez horas antes de volver a ingresar con un claro empeoramiento clínico.

Reflexiones desde el punto de vista bioético

Desde el punto de vista principialista (descrito por Beauchamp y Childress en su libro Principles of Biomedical Ethics, 1979), nos parece claro que se respetó el principio de autonomía en la intervención del SEM. Ahora bien —apelando al principio de beneficencia y de justicia—, pese a la negativa al traslado y ante el claro deterioro clínico, no se podía dejar a esta persona sin asistencia sanitaria y habría sido necesario activar algún programa social y/o sanitario específico para atender a este paciente con necesidades especiales.

Debemos entender el principio de justicia más allá del trato igualitario, ya que implica tratar a cada persona según sus necesidades y circunstancias, asegurando que todos tengan acceso a una atención sanitaria justa y no discriminatoria. Es, por tanto, una cuestión de justicia social que tiene en cuenta los factores sociales que influyen en la salud, como en este caso el sin hogarismo.

Centrándonos en la atención en urgencias hospitalarias, no parece que se respetara el principio de justicia, pese a haber tenido acceso al sistema sanitario, ya que no recibió el tratamiento más adecuado en el primer ingreso ni se respetó el principio de beneficencia, a juzgar por cómo se procedió al alta.

La bioética médica actual ha ampliado el marco ético para incluir otros principios, valores y perspectivas que complementan los cuatro clásicos. En este caso sería oportuno revisar los siguientes. En primer lugar, el principio de vulnerabilidad, entendido como la defensa y protección especial de las personas o colectivos vulnerables, y que se basa en el reconocimiento de que no todas las personas pueden ejercer plenamente su autonomía o acceder a los mismos recursos. También el principio del cuidado (ethics of care, desarrollado por autoras como Carol Gilligan o Joan Tronto), que pone énfasis en la empatía, el cuidado, la atención y el contexto personal, especialmente en la relación profesional sanitario-paciente. Por último, el principio de dignidad, que se refiere al respeto del valor intrínseco de todo ser humano, independientemente de su situación, y que está recogido como elemento clave en documentos como la Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos (UNESCO, 2005).

Dada la situación particular del paciente, que pertenecía a un colectivo como el de las personas sin hogar, con necesidades especiales, deberían existir canales y/o protocolos específicos para este grupo. Un estudio reciente en la ciudad de Barcelona indica que solo se ofrece alojamiento tras el alta hospitalaria al 13 % de los miembros de este colectivo (3).

¿Cómo es posible que en este caso no se activara ningún recurso social?

Como conclusión final, nos parece que el conjunto de esta asistencia debería ser revisado por los comités de ética de los equipos sanitarios y sociales implicados.

Otra cuestión es el hecho de que el alcalde, Xavier García Albiol, vulneró el derecho a la confidencialidad que tiene todo paciente atendido en el ámbito sanitario, al hacer pública información del paciente sin autorización ni preservar su anonimato, lo cual también vulnera la ley de protección de datos.

Conflicto de intereses

Los firmantes del artículo no tenemos conflictos de interés con el caso. Dado que diversos aspectos están siendo investigados, hemos omitido varios detalles que no afectan a la cuestión en debate.

Bibliografía
Botija M, Vázquez-Cañete Al, Esteban-Romaní L. Sinhogarismo como determinante de la Salud y su impacto en la calidad de vida. Gac Sanit. 2024; 38:102388. Spanish. doi: 10.1016/j.gaceta.2024.102388. Epub 2024 Apr 11. PMID: 38608386.
Professionals per la Promoció de la Salut Girona (2017). Llei de cures inverses. Turró Garriga, O. Web: https://promosalutgirona.org/llei-de-cures-inverses/ (última consulta 24 de marzo 2025, 23:30 h).
ARRELS FUNDACIÓ (2024). La salut de les persones que viuen al carrer a Barcelona. (Monográfico núm. 1). Barcelona: Arrels Fundació.