Los determinantes comerciales de la salud (1): Las prácticas del sector comercial

Cada vez se escucha más hablar de los determinantes comerciales de la salud, que se incorporan al conocimiento de los determinantes sociales de la salud, identificados y teorizados desde los años 70 del siglo pasado a partir de los trabajos de Marc Lalonde, entonces ministro de Sanidad de Canadá. No se nos escapa que la compleja realidad industrial y comercial del mundo actual condiciona nuestras vidas, costumbres y consumos. Un ejemplo clarísimo son el tabaco y el alcohol, de los cuales se conocen bien tanto las dinámicas comerciales como su nocividad. Sin embargo, hay maneras menos visibles en las que los intereses industriales y comerciales afectan a la vida y la salud, ya sea a través de la alimentación, la contaminación ambiental o por su influencia política y financiera mediante una compleja trama de relaciones e interacciones. Muchas actividades comerciales contribuyen de manera positiva a la sociedad y a la salud, como el comercio a pequeña escala, por ejemplo. Sin embargo, existe evidencia de que los productos y las prácticas de las grandes corporaciones son responsables de enfermedades evitables, daño planetario e inequidad social.

Los daños son difíciles de evaluar debido a la diversidad de prácticas y a la penetración de los intereses corporativos en instituciones políticas. Entre los daños más evaluados se encuentran los datos proporcionados por el estudio Global Burden of Disease, que estima que en 2019 el número de muertes por dietas poco saludables (incluidos los alimentos ultraprocesados) alcanzó los 11 millones; por contaminación del aire debida a combustibles fósiles, más de 10 millones; a causa del alcohol, 3 millones; y por el tabaco, 9 millones.

Con el fin de definir el concepto de determinantes comerciales de la salud, la manera en que operan y cómo afectan la salud de las poblaciones y del planeta, la revista The Lancet publicó una serie de tres artículos en el año 2023 que resultan fundamentales para comprender un tema tan complejo. Estos artículos fueron escritos por más de 20 investigadores y profesores de Salud Pública de diversos países y de la Organización Mundial de la Salud.

En el primer artículo de la serie, traducida íntegramente al castellano –Definición y conceptualización de los determinantes comerciales de salud–, los autores precisan qué es un actor comercial y cuáles son las prácticas a través de las cuales impactan para bien o para mal en la salud. Consideran que los determinantes comerciales de la salud son el conjunto de sistemas, prácticas y vías a través de los cuales los actores comerciales impulsan –o no– la salud y la equidad. Los actores comerciales no son solo las grandes corporaciones, también lo son otras entidades pequeñas y medianas que intervienen mediante sistemas políticos, económicos y sociales complejos que se desarrollan a nivel local, nacional e internacional.

Resulta de gran interés y utilidad la identificación de las diferentes categorías de prácticas utilizadas por los actores comerciales que acaban impactando en la salud, prácticas que se superponen y se refuerzan mutuamente. Se clasifican en: gestión política, científica, de marketing, de cadena de suministro y residuos, gestión laboral y de empleo, financiera y reputacional.

Con las prácticas políticas se pretende asegurar un trato preferencial o lograr que las políticas públicas favorezcan los intereses corporativos. La estrategia específica varía en función del contexto y de la posición de la industria. En los países de ingresos bajos y medios suele ser más agresiva. En este sentido, hay evidencia documental de que British American Tobacco realizó pagos elevados a políticos, funcionarios públicos y otros para cambiar la legislación en Burundi.

Las prácticas científicas intervienen en la producción y el uso de la ciencia para alterar productos o asegurar resultados favorables para la industria, influyendo en cada etapa del proceso científico, desde la producción de la evidencia hasta su difusión y uso por parte de los profesionales. Un claro ejemplo de esta práctica está reflejado en el producto Rofecoxib de Merck. Cuando la empresa publicó los resultados del ensayo clínico sobre este fármaco ocultó la evidencia de su toxicidad cardiovascular. A pesar de conocer estos riesgos, Merck promocionó intensamente el producto entre los médicos, basándose en información falsa, lo que ocasionó miles de infartos de miocardio entre los pacientes que tomaron el medicamento.

Las prácticas de marketing aumentan la demanda y el consumo de productos no saludables. Cuando se enfocan en áreas geográficas o en grupos determinados incrementan las desigualdades por el daño producido en sectores de población más vulnerables. La tabacalera Camel normalizó el tabaquismo entre los jóvenes con una serie de dibujos animados protagonizada por el personaje Joe Camel, que se mostraba con un cigarrillo en la boca y que llegó a ser tan popular como Mickey Mouse.

Las corporaciones transnacionales adoptan prácticas de cadena de suministro y de gestión de residuos que perjudican la salud humana y planetaria a través de la degradación del medio ambiente y la externalización de los costos de restauración. Los países con menos regulación, que suelen ser países de bajos y medianos ingresos, acostumbran a ser los más perjudicados. Un ejemplo lo encontramos en la planta embotelladora que Coca-Cola construyó en Kerala, que provocó la contaminación de las aguas subterráneas con residuos tóxicos por los cuales la comunidad local nunca fue compensada.

Las prácticas laborales y de empleo de los actores comerciales buscan debilitar la regulación laboral, externalizar y reasignar la responsabilidad de los costos laborales, afectando de manera desproporcionada a trabajadores poco cualificados y de países pobres, ocasionando problemas de salud física y mental. Ejemplos de ello son la producción textil a bajo coste en algunas regiones de China o el trabajo infantil en minas de países africanos. Las altas exigencias productivas y la escasa protección en los almacenes de Amazon hacen que sus trabajadores se lesionen el doble que quienes trabajan en almacenes de otras empresas.

Las prácticas financieras incluyen elusión y evasión de impuestos, fijación de precios, fusiones y adquisiciones para reducir la competencia, promover la deuda y el fraude contable. Estas prácticas han reducido los ingresos estatales potenciales que habrían estado disponibles para servicios de salud. Algunos ejemplos serían el acuerdo entre varias compañías farmacéuticas para fijar el precio de medicamentos genéricos o para subir el precio de algún producto determinado. En cuanto a la elusión y la evasión fiscal, se podría citar de nuevo a Amazon, que supuestamente dejó de pagar el impuesto de sociedades en Europa en 2020, a pesar de tener unos ingresos por ventas de 44.000 millones de euros.

Finalmente, las prácticas de gestión de la reputación pretenden legitimar y dar credibilidad a la marca y al producto. Incluyen conceptos como la responsabilidad social corporativa o los compromisos ambientales y sociales de respeto a unas normas éticas y de no causar daños. Si bien en ocasiones estas prácticas tienen efectos reales y significativos, a menudo contribuyen más a construir una reputación que a generar beneficios reales para la sociedad. Algunos dictámenes legales en Estados Unidos indican que, en el mejor de los casos, se trata de un ejercicio superficial de relaciones públicas y, en el peor, de una forma de deducir impuestos en detrimento de políticas dirigidas al bienestar público. En Grecia, la tabacalera Philip Morris donó ventiladores durante la COVID-19 y posteriormente su director ejecutivo fue invitado a formar parte de la mesa redonda de la Cámara de Comercio sobre la vacuna contra esta enfermedad.

Una manera de buscar una mejor reputación, entre otros motivos, es la institucionalización de las asociaciones público-privadas, en las que los actores estatales y comerciales participan en redes de gobernanza con mecanismos de control democrático débiles. Estas fórmulas de asociación siguen extendiéndose en el ámbito sanitario a pesar de que se sabe que, en última instancia, socavan el intento de mejorar la salud global.